Dragi Webdo n°26: rupture BCG, Kit DIU, coqueluche, prévention des chutes, allergie, mammographie, Star Wars VII

Bonjour à tous, j'espère que vous avez pu suivre avec intérêt les débats qui se sont tenus lors du congrès du CNGE cette semaine. Si non, vous pouvez retrouver les principales informations sur Twitter, #CNGE2014 . Merci à tous les twittos qui ont couvert l'évènement!

1/ Médicaments

Commençons avec la rupture de stock des vaccins BCG-SSI jusqu'en février 2015.
Ensuite, pour les médecine ambulatoire posant des DIU, saviez vous qu'il existe pour le même prix que le DIU des kits de pose comportant: hystéromètre, spéculums, pince de Pozzi, pince de Chéron et paire de ciseaux. Pour cela, il suffit de prescrire en notant le kit DIU avec le code ACL correspondant:

GYNELLE 375, ACL 3401563823919

NT 380 STANDARD, ACL 3401563897378

NT 380 SHORT, ACL 3401563869344

UT 380 STANDARD, ACL 3401563973980

UT 380 SHORT, ACL 3401563959793

TT 380 STANDARD, ACL 3401563948100

TT 380 SHORT, ACL 3401563948278

2/ Recommandations

Le HCSP a publié des recommandations sur la conduite à tenir devant un cas de coqueluche. Ce qu'il est important de retenir est le diagnostic biologique par culture et PCR sur sécrétions nasales avant 15 jours de toux, puis PCR seule jusqu’à 21 jours et après grâce au diagnostic sur des cas secondaires.  Le traitement de 1ère intention doit être l'azithromycine, 20mg/j en 1 prise chez l'enfant et 500mg/j chez l'adulte pendant 3 jour. L'éviction de ma collectivité doit être dans ce cas de 3 jours. La conduite pour des cas groupés y est décrite. Ce rapport colle parfaitement aux recommandations émises dans le calendrier vaccinal de cette année et permet de répondre à la question qu'on se pose souvent: le patient est-il protégé? (bien que ce ne soit pas du 100% non plus...)

Concernant la prévention des chutes du sujet âgé, l'INSERM recommande que les patients et médecins soient sensibilisés et que ces derniers effectuent annuellement une évaluation du risque de chute via des tests simples:
- Etes vous tombé cette année? si oui, combien de fois?
- Get up and go test chronométré
Le risque est élevé en cas de plusieurs chutes dans l'année (ou 1 avec fracture) ou d'un test supérieur à 14secondes.
En prévention, il est nécessaire de réévaluer les ordonnances des patients âgés pour diminuer les effets secondaires et de les encourager à avoir une activité physique.

L'OMS recommande désormais de donner accès à la naloxone à toute personne susceptible d'apprendre son utilisation pour sauver des vies telles que les familles de patients ou les patients eux mêmes (en cours de traitements substitutif, ou sous antalgiques de pallier 3 de façon chronique...)

La société française d'allergologie a rédigé un plan d'action en cas d'allergie alimentaire. La prescription de l'adrénaline doit être systématique pour les patients du groupe 1, et selon certaines conditions sur avis de l'allergologue pour les autres patients. C'est à mon avis facilement généralisable aux allergies déclenchées par des allergies non alimentaires.

Enfin, le NICE a émis des recommandations sur la supplémentation en vitamine D dans les groupes à risque. La posologie n'est pas donnée, et les groupes à risque correspondent à ceux des recommandations françaises: enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et personnes de plus de 65 ans, à qui il faut ajouter les personnes d'origine africaine, et les personnes peu exposées au soleil.

3/ Dépistage

Pour conclure, je vais reparler d'une méta-analyse qui a été représentée lors du CNGE et qui porte sur le dépistage par mammographie. L'étude ne retrouve pas de différence de mortalité totale sur les femmes suives pendant 13 ans dans les groupes dépistage par mammographie et contrôle, que ce soit sur l'ensemble de la population étudiée ou sur le sous-groupe des femmes de plus de 50 ans. Le dépistage est recommandé, mais rien n'interdit d'informer les femmes sur les bénéfices et risques pour qu'elles fasse leur choix, bien au contraire.


C'est tout pour cette semaine!

Passez un excellent dimanche, et pour ceux qui ne l'auraient pas encore vue:

Dragi Webdo n°25: double anti-agrégation plaquettaires et ezetimibe/simvastatine (congrès AHA), vitamine D, maltraitance (HAS), tabac (HAS), VIH (mise à jour Morlat)

Bonjour, bonjour!
J'ai l'air d'arriver à tenir le rythme de publication pour le dimanche matin. Comme dirait Letizia Bonaparte: "Pourvu que ça dure!" 

1/Cardio vasculaire:

On va commencer par une série d'articles de cardiologie qui ont été présentés à la conférence de l'AHA cette semaine.
De tous, l'article portant sur l'étude DAPT est celui qui fait le plus parler de lui. Pour resituer un peu, un certain nombre d'études prônaient pour une diminution à moins de 12 mois de la durée de la bianti-aggrégation plaquettaires après un stenting. L'étude DAPT, controlée randomisée en aveugle retrouve qu'une prolongation de la bithérapie pendant 30 mois permet de diminuer significativement le nombre d'infactus, d'AVC, de thrombose de stent et d'un critère composite cardiovasculaire. Cependant, il y a une augmentation significative de la mortalité totale, et une augmentation quasi-significative des morts par saignement (p=0,06). Les auteurs tentent de se défendre en mettant en avant un déséquilibre lors de la randomisation et un retour à des résultats "non significatif" après ajustement sur le nombre de cancer. Il faudrait quand même leur rappeler que le "p < 0,05" qu'il faut atteindre prend en compte le risque de déséquilibre lié au hasard lors de la randomisation, et une analyse post-hoc n'est pas non plus méthodologiquement acceptable. Leur étude montre donc une diminution des évènements cardiovasculaires au prix d'une augmentation de la mortalité, quand les autres études sur le sujet sont en faveur d'une diminution de la durée de la bithérapie. Des résultats à prendre avec prudence avant de nouvelles études, d'ailleurs, une méta-analyse incluant DAPT ne montre pas d'intérêt cardio-vasculaire
L'autre étude intéressante est IMPROVE-IT qui testait la simvastatine seule versus simvastatine et ezetimibe introduits dans les 10 jours suivant un infarctus du myocarde. Financée entièrement par BigPharma, elle retrouve une diminution de la mortalité cardiovasculaire associée aux infarctus et AVC non fatals, sans diminution de la mortalité totale. La population cible est quand même particulièrement restreinte et le bénéfice faible. L'association permettant de baisser le LDL cholestérol à 0,5g/L versus 0,7g/L avec la monothérapie, va-t-il falloir réévaluer les objectif contre toute attente?

Je vais aller plus vite sur les autres études. Une nouvelle étude, japonaise cette fois, ne montre pas de diminution du critère principal cardio-vasculaire avec un traitement par aspirine faible dose chez des patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire en prévention primaire. L'ECG annuel chez les diabétiques étant controversé, on peut se demander si un coroscanner systématique pourrait avoir un intérêt: et ben, non, cela ne diminue pas la morbi-mortalité cardiovasculaire. Enfin, s'il vous prenait l'envie malheureuse de faire un infarctus, essayez de ne pas le faire à l’hôpital: la mortalité est moindre pour les prises en charges de patients externes.

2/ Vitamine D

Changeons de sujet. La vitamine D revient sur le devant de la scène dans le BMJ, en montrant une augmentation de la mortalité chez les patients avec un déficit inférieur à 20ng/mL lié à une cause génétique. La randomisation mendélienne permet de prendre en considération de nombreux facteurs pour permettre une "quasi-randomisation" des patients, mais la question de l'applicabilité en population générale est plus délicate, tout le monde n'ayant pas une cause génétique de déficit en vitamine D. Cette étude reste une des rares avec des résultats aussi positifs alors que les autres son beaucoup plus mitigées.

3/ Maltraitances

La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l'enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).
J'en profite pour parler aussi de violences faites aux femmes. @docteurgece a assisté à une formation que vous pouvez suivre sur twitter grace à son #LTmiprof .  Merci à elle!

4/ Addictologie


La HAS publie également des recommandations sur l'arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d'entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

Tant qu'on est dans l'addictologie, je vous laisse lire l'article du mois de la revue belge d'EBM , Minerva, portant sur l'efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n'a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l'acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

5/ News en vrac

Finissons avec quelques brèves: le rapport Morlat traitant des infections à VIH a été mis à jour (enfin diraient certains), des recommandations des stomatologues sur l'utilisation des prothèses d'avancées mandibulaires dans le syndrome d'apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge, et actualisation des recos sur l'ostéoporose cortico-induite. Et comme j'oublie tout le temps le protocole proposé pour recharger en vitamine D, je le met ici:

6/ La loi

Je vais finir avec un peu d'administratif, parce qu'on ne peut pas s'en passer... Ça y est, à partir du 1er janvier 2015, nous serons tenus de prescrire en utilisant la DCI des médicaments . Cela ne veut pas dire pour autant que le médecin est obligé de prescrire en médicament générique.

Je m'arrête là, car comme pour les patients, trop d'information nuit à la mémorisation. Quelques éléments de cette semaine se retrouveront donc la semaine prochaine. Je vous souhaite un excellent dimanche.
A bientôt!

Dragi Webdo n°24: hypnotiques/ivabradine , prévention des lithiases, vaccination anti-HPV (USA), DTPCa et grossesse, coronaropathie non obstructive, syphilis

Bonjour à tous! Vos encouragements chaque semaine me motivent à ne pas prendre de retard sur ces billets pour arriver à les publier pour le dimanche. (Et ça m'évite aussi de me laisser aller...) Alors MERCI!

 C'est parti avec une veille médicamenteuse. D'abord, la baisse du remboursement des hypnotiques dont le taux passe de 65%  à 15% pour les molécules suivantes: lorazepam, zopiclone, zolpidem, lormetazepam, temazepam, estazolam et nitrazepam, à partir du 1er décembre 2014.

Ensuite, l'ANSM publie les rapports du PRAC sur diverses traitements dont la ré-évaluation était en cours: concernant l'Ivabradine, il a finalement été jugé que le ce traitement pouvait être utilisé avec un renforcement des règles d'utilisation (ne pas prolonger le traitement plus de 3 mois en cas d'absence d'efficacité, ne pas initier de traitement si la fréquence cardiaque est inférieure a 70/min, ne pas dépasser 15mg par jour...). La codéine dans la toux chez l'enfant et l'hydroxyzine sont en cours de réévaluation.


A propos des inhibiteurs de la DPP-4, encore une étude qui montre une augmentation du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités. Autant essayer de s'en passer!

Enfin, peut être un espoir d'antidote pour les AOD! Le PER977 pourrait être un antidote qui marche sur l'edoxaban, le rivaroxaban and l'apixaban et le dabigatran, en restaurant le niveau de coagulation normal en 10 à 30minutes (vs 12-15 heures pour le placebo) dans une étude portant sur l'edoxaban. A surveiller.

On continue avec les courtes recommandations américaines sur la prévention des lithiases rénales: boire 2 L d'eau par jour et si besoin , possibilité de prescrire de l'allopurinol ou des diurétiques thiazidiques en fonction de la nature des calculs.

Autres recommandations américaines, cette fois ci à propos de la vaccination anti-HPV. La vaccination par le bi ou le quadrivalent est recommandée chez les filles de  11 à 26 ans, et les garçons de 11 à 21 ans par le quadrivalent.

Vaccinations toujours, la tolérance de la vaccination anti DTPCa durant la grossesse. L'étude ne retrouve pas plus d'hypotrophie ou de prématurité ou d'HTA gravidique que chez les patients non vaccinées. Cependant, il y avait un risque augmenté 20% de chorioamniotite chez les patients vaccinées, venant ternir les autres résultats rassurants.

Un peu d'infectiologie devant la recrudescence des syphilis  . Les américains ont mis en place un algorithme qui en fait est relativement simple: en cas de syphilis précoce non neurologique: 1 seule injection, en cas de syphilis tardive non neurologique: 3 injections et en cas de syphilis neurologique: hospitalisation. L'algorithme permet surtout de faire un choix quand il est difficile de dater l'infection.

Au chapitre cardio-vasculaire de la semaine, cela peut paraitre évident, encore fallait il le démontrer, mais le risque de mortalité ou de faire un infarctus non fatal est augmenté quand le patient présente un athérome coronarien même non obstructif, mais seulement lorsque l'atteinte est pluri-tronculaire!

Pour finir sur de la diabétologie, il est intéressant de voir comment prévenir dans cette population les pathologies menant à une hospitalisation (ce que les anglophones appellent: "ambulatory care–sensitive condition"). L'article du JAMA retrouve qu'un programme d'éducation à la santé à domicile diminue significativement de 5,8% le risque absolu d'hospitalisation dans l'année, soit 17 patients à éduquer pour diminuer 1 hospitalisation chez ces patients à risque.


Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine, n'oubliez pas de vous laver les dents ou à défaut, de prendre un chewing-gum sans sucre (c'est mieux que rien!) et n'hésitez pas à me faire part de remarques ou critiques qui pourraient améliorer cette chronique!

Dragi Webdo n°23: points antibio et EP, hémorragies et AOD, amydalectomie, céphalées chroniques, encéphalopathie hépatique et dépistage diabète

Bonjour à tous, cette semaine, l'actualité était assez dense. Alors on va commencer tout de suite!

L'ANSM a publié deux rapports. Le premier sur la consommation d'antibiotiques en France entre 2000 et 2013. Le rapport montre une augmentation de la consommation qui se poursuit depuis 3 ans, avec une part importante de l'amoxicilline/Ac. clavulanique qui est impliquée dans la progression des résistances bactériennes. Points positif cependant pour les économistes de la santé, car la part de prescription de génériques est en augmentation.
Le second rapport concerne la survenue de maladie thrombo-embolique veineuse depuis 2012-2013. Une diminution de 11% du nombre d'embolie pulmonaire serait liée au la diminution des prescription de pilules de 3ème et 4ème génération à la faveur des pilules de 2ème génération.

Les AOD (ex-NACO) sont encore et toujours débattus. Une étude a regardé de façon rétrospective les conséquences d'une prescription de dabigatran vs warfarine chez les patients avec fibrillation atriale. La prescription de dabigatran était associée significativement à un sur-risque global d'hémorragies, un sur-risque d'hémorragie majeures et un sur-risque d'hémorragie gastro-intestinales. Seules les hémorragies intracrâniennes étaient diminuées. De quoi conforter l'idée de ne pas encore faire des AOD des médicaments de première intention.

Transition parfaite pour parler d'hémorragies intracrâniennes et de statines. Une étude publiée dans le JAMA retrouve une amélioration de la survie à 30 jours chez les patients bénéficiant de ce traitement après une hémorragie intracérébrale.

Après des années de recherches, peut être enfin un vaccin contre la dengue. Une étude de phase 3 avec une telle vaccination a permis de diminuer la survenue de dengue confirmée virologiquement ainsi que les hospitalisations.

L'intérêt de l'amygdalectomie chez l'enfant a une balance bénéfice risque négative en cas d'angines à répétition (Rev Prescrire 2013 ; 33 (357) : 519-523). Cependant, chez les enfants asthmatiques avec apnées du sommeil, l'opération permettrait un meilleur contrôle de l'asthme avec moins d'exacerbation, moins d’hospitalisation et moins de consommation médicamenteuse.

Un peu de neurologie avec la prise en charge des céphalées chroniques quotidiennes (cadre diagnostique, traitements...) . Je n'ai pas d'autre recommandations sur ce sujet à me mettre sous la dent malgré les conflits d’intérêt de certains des auteurs.
Ensuite, concernant les encéphalopathies hépatiques, il semblerait que l'utilisation de PEG soit plus efficace que le traditionnel lactulose dans la résolution de cette pathologie. Voilà la jolie courbe de Kaplan-Meier (l'évènement n'étant pas le décès comme souvent, mais la résolution de l'encéphalopathie):

Au chapitre diabétologique de la semaine, les sociétés savantes américaines recommandent un dépistage par glycémie à jeun dès l'âge de 45 ans chez les patients avec une TA > 135/80 ou un IMC>25 ou un antécédent familial de diabète au 1er degré, en reconnaissant que le bénéfice n'est pas vraiment connu mais que la mise en place de RHD précoce devrait diminuer la progression des complications du diabète. Ce dépistage est recommandé tous les 3 ans. Ces recommandations rejoignent celles de l'Anaes de 2003 en France.
Enfin, après avoir démontré que la chirurgie bariatrique était un des meilleur traitement du diabète de type 2, il y a désormais également des arguments (logiques) pour dire que ce type de chirurgie permet de diminuer l'incidence du diabète chez les patients obèses dès un IMC >30 (OR: 0,2!)

Je conclurais sur le dernier rapport du HCSP concernant la prise en charge des patients suspects d'Ebola, qui n'est pas très différent du précédent mais permet d'accéder facilement aux formulaires à remplir.
Passez un bon week-end prolongé!

Dragi Webdo n°22: PSA, cancer du poumon, toux de l'enfant, co-trimoxazole, PrEP, testing genoux

Aujourd'hui, je finis mon internat de médecine générale! Je ne sais pas si c'est une bonne ou une mauvaise nouvelle pour les patients, mais je vais toujours faire de mon mieux en ce qui concerne leur prise en charge. C'est un moment que je redoutais, ne pas savoir rester à jour des actualités médicales et de l'évolution de la médecine. Je pense que cette peur et mon coté obsessionnel m'ont permis de surmonter cela en me faisant mener cette veille bibliographique hebdomadaire.

Bref, les articles ont été nombreux, je ne vais pas vous embêter plus longtemps avec mes divagations!

La recommandation forte de la semaine est celle de nos amis canadiens qui recommandent de ne pas faire de dosage de PSA en population générale pour le dépistage du cancer de la prostate. Pour les patients avec facteurs de risque tels que des antécédents familiaux, ils disent que les données ne sont pas suffisantes pour conclure dans un sens ou dans l'autre.

Cancérologie toujours, une équipe de Nice a recherché si détecter des cellules tumorales circulantes (CTC) chez les patients BPCO permet un diagnostic très précoce de cancer du poumon pour améliorer le pronostic. La détection des ces CTC était suivi d'une découverte de nodule pulmonaire dans les 1 à 4 ans. Parmi les 5 patients traités suite à cette détection, il n'y avait pas de récidive à 1 an. Affaire à suivre.

Un sujet qui me tient à cœur concerne les infections urinaires. Je découvre qu'aux États Unis, le traitement de la cystite aiguë conserve le co-trimoxazole en traitement de première intention, ce qui n'est plus le cas en France à cause des résistances croissants. Concernant le co-trimoxazole, chez les patients sous bloqueurs du système rénine angiotensine, le risque d'hyperkaliémie est majoré, ce qui peut entrainer un sur-risque de mort subite par rapport aux autres traitements.

Restons dans l'infectiologie: l'étude IPERGAY a montré précocement un avantage en France d'un traitement pré-exposition (PrEP) par Truvada à la demande chez les patients homosexuels dans la prévention de la transmission du VIH. Ainsi tous les participants de l'étude vont recevoir le traitement. Un grand progrès dans la lutte contre le VIH, mais la généralisation risque de poser des problèmes d'argent et de remboursement, ou pas. Je laisse les spécialises en parler avant moi.

L'article de médecine générale de la semaine est certainement celui de la prise en charge de la toux chez lenfant de  moins de 4 ans . L'article retrouve que l'utilisation d'un placébo sucré (sirop d'agave) diminue significativement les symptômes (rhinorrhée, fréquence de toux, sommeil de l'enfant et des parents...) par rapport à l'absence de traitement sans augmenter les effets indésirables. Alors pourquoi s'en priver? Je rappellerai simplement les recommandations actuelles dans la prise en charge de la toux de l'enfant par l'ANSM  qui ne recommande que des mesures hygiéno-diététiques, et déconseille l'utilisation de miel chez l'enfant de moins d'un an à cause du risque de botulisme infantile.

Enfin, et comme bien souvent, je finirais sur de la diabétologie. La revue Exercer rappelle que chez les patients diabétiques, les traitements anti-diabétiques n'ont pas prouvé leur efficacité en morbi-mortalité dans des essais randomisés de bon niveau de preuve, contrairement aux statines et aux IEC dont l'efficacité est démontrée chez ces patients.
La metformine étant le seul médicament ayant néanmoins prouvé une efficacité en terme de morbi-mortalité, c'est le traitement de première intention. Le JAMA a retrouvé que ce n'était cependant le traitement initial que dans 58% des cas, et que l'utilisation d'un autre anti-diabétique initial était associé à un risque supérieur d'intensification du traitement sans bénéfice en terme de réduction de risque cardio-vasculaire ou d'hypoglycémie.

Voilà pour cette semaine, je vous dis à la semaine prochaine et vous laisse revoir les tests du genou  (avec le JAMA) en image, parce que je les oublis presque à chaque fois et que ça ne fait pas de mal de les revoir de temps en temps!