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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 19 septembre 2017

Dragi Webdo n°151: Essure, endométriose, THM, certificats de sport enfant, liraglutide, acarbose

Bonjour! Pour commencer, voici une petite infographie sur les causes de décès dans le monde à partir d'une étude du Lancet. C'est parti pour les actualités!


1/ Pharmaco-vigilance (et autres vigilances)

Essure, c'est terminé. Le laboratoire a informé de l'arrêt définitif de commercialisation. Étrangement, cet arrêt de commercialisation est valable partout dans le monde sauf aux États Unis, lieu où la polémique avait commencé...

Dans la catégorie des thérapeutiques indirectement dangereuse, une étude a évalué la mortalité des patients traités par médecines alternatives à la place de traitements conventionnels dans le cadre de cancer. Après 5,5 ans de suivi en moyenne, la mortalité par cancer était multipliée par 2,5 dans le groupe de médecine alternative pour "tout cancer" et par près de 6 lorsque les auteurs s'intéressaient au cancer du sein.


2/ Gynécologie

Le BMJ a proposé un algorithme de prise en charge de l'endométriose d'après les recommandations du NICE. Le diagnostic peut être évoqué devant des femmes (y compris avant 17 ans) avec 
- douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunies
- ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). L'examen complémentaire initial est l'échographie. Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse. Enfin, les principaux traitements sont les AINS, les traitements oestro-progestatif ou progestatif, et éventuellement les traitements de douleurs neuropathiques.

Une méta-analyse du JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).

Un guide de dépistage organisé du cancer du sein vient d'être actualisé et diffusé. On y parle rapidement de surdiagnostic. Une évaluation de la qualité de l'information contenue dans ce document a été effectuée par le groupe "Cancer Rose", la voici...


3/ Certificats de sport

Le HCSP a publié des recommandations concernant les certificats de sports de l'enfant. Il recommande que la délivrance du certificat ait lieu lors des visites de suivi de l'enfant, et que les examens complémentaires ne soient effectués qu'en cas de point d'appel. De même pendant l'adolescence, mais avec des examens de prévention effectués tous les 2 ans, ce qui pourrait impliquer un certificat de sport tous les 2 ans et non tous les 3 ans. Le HCSP demande également une validation d'un questionnaire (comme pour l'adulte), celui proposé à la fin de l'avis n'étant pas officiellement validé à ce jour. Concernant la pratique de l'ECG, elle "n'est pas nécessaire et laissée au libre jugement du praticien". Il n'est effectivement pas démontré de bénéfice clair au dépistage systématique. Un ECG unique, pour dépister les syndromes rares et à risque (QT long, Brugada, WPW et autre anomalie pouvant favoriser une mort subite) serait-il plus acceptable au niveau du cout avec bénéfice clinique? Si quelqu'un a des études sur l'ECG unique chez l'enfant, les commentaires sont fait pour ça! J'en ai pas trouvé (j'ai pas cherché très activement non plus...)

Et sinon, un site a été mis en place pour les patients pour savoir si un nouveau certificat est "obligatoire": ici.


4/ Diabétologie

Le congrès de la société européenne de diabétologie a eu lieu. Je n'ai pas vu d'études transcendantales pour les médecins généralistes. On notera quand même un essai contrôlé randomisé testant l'exenatide sur des critères de jugement cardiovasculaire. Contrairement au liraglutide, l'exenatide n'arrive pas a démontrer de bénéfice clinique sur le critère composite cardiovasculaire. En lisant l'article , on voit néanmoins un risque de mortalité global diminué (Hazard Ratio: 0,86 [0,77-0,97]), mais les auteurs ont été parfaitement honnêtes: compte tenu du plan d'analyse et du nombre d'analyses, ils ont jugé que la différence ne devait pas être considérée comme significative. La piste est donc quand même intéressante et doit pousser à comprendre cette différence alors que la mortalité cardiovasculaire ne peut expliquer à elle seule cette différence.

Enfin, l'acarbose a fait l'objet d'un essai contrôlé randomisé chez des patients chinois avec hyperglycémie modérée à jeun (intolérance au glucose). Après 5 ans de suivi, les auteurs ont retrouvé une diminution de l'incidence des diabètes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, mais aucune différence en terme d'évènements cardiovasculaire. Pour mémoire, l'acarbose n'avait pas non plus démontré d'efficacité chez les patients diabétique sur des critères cliniques.


C'est fini pour ce billet! Mon emploi du temps se chargeant de plus en plus, il y aura certainement de plus en plus de fluctuation dans les délais de publication des Dragi Webdo, mais il n'est pas encore prévu que cette chronique s'arrête. 
A très bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 10 septembre 2017

Dragi Webdo n°150: dépistage CCR et cancer de prostate, pneumologie, vaccin ROR, TCC/insomnie, surtraitement

Bonjour! La sélection des articles de cette semaine a été dur, à cause des trop nombreuses publications intéressantes de cette rentrée... En cette période de préparation de rentrée dans le nouveau DES des néo-internes, on peut lire que les groupes d'échanges et Balint sont d'excellents moyens d'apprentissage d'après le JAMA Internal Medicine! Bref j'espère que mon choix d'articles vous intéressera!

1/ Traitements et pharmaco-vigillance

L'EMA a publié une alerte sur le paracétamol à libération prolongée, avec un risque de surdose dans l'utilisation, et un risque de confusion entre le différentes formes. De plus, il faut être vigilent car cette forme de paracetamol est parfois associé à du tramadol et qui peut majorer les risque de surdose quand les patients ne sont même pas conscient de prendre du paracetamol.

Voici un autre article un peu hors catégorie concerne le sur-traitement des patient. Deux milles médecins américains ont déclarer que 20% environ des prises en charges étaient inutiles, dont 20% en traitements médicamenteux et 25% en examens complémentaires. Cette sur-prescription était multifactorielle avec principalement des erreurs médicales à 80% et un désir ou une pression des patients à 60%! Être réflexif sur sa propre pratique peut être très instructif je pense...


2/ Oncologie

Parlons maintenant d'un article du  JAMA publié par un généraliste français. Des généralistes ont été randomisés pour recevoir soit une liste de leur patients n'ayant pas participé au dépistage par du cancer colo-rectal, soit une sensibilisation à ce dépistage, soit rien. Le critère de jugement était la participation des patients de ces médecins au dépistage après 1 an. Près de 1500 généralistes ont participé et 30000 patients ont été analysés! 25% des patients des médecins ayant eu une liste des spécifique ont été dépistés, 22% de ceux des médecins ayant un rappel global, et 21% de ceux n'ayant pas eu de rappel. Un message pour nos autorités de santé: pourrais t on avoir une liste des patients devant se faire dépister? La même étude pour le frottis pourrait être mise en place... (je ne parle pas de la mammographie compte tenu des controverses actuelle, y compris à partir de 50 ans)

Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate va t il être relancé? Une étude se base sur une réévaluation du temps du quel le diagnostic est avancé avec dépistage par rapport à sans dépistage en réanalysant les études PLCO et ERSPC . Cette étude mettrait en évidence une diminution de la mortalité spécifique par cancer de 25%  dans le groupe dépister. Mais, la mortalité globale ne serait pas modifiée, et les effets secondaires du dépistage, du sur-diagnostic et du sur-traitement, ils ne sont pas abordés. Enfin, il s'agit d'une baisse de mortalité spécifique relative... Ainsi, si on se fie à cette infographie (un peu mise à jour), cela ferait passer le nombre de mort par cancer de la prostate de 8 à 6 dans le groupe dépisté, ce qui n'est franchement pas fameux par rapport aux effets indésirables du dépistage! Pas sur que dans une optique de décision partagée cela donne envie aux patients de se faire dépister...



3/ Ophtalmologie

L'USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l'enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d'occlusion alternée, l'acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.


4/ Pneumologie

Le JAMA a publié un article randomisant un traitement par prednisolone 40mg par jour pendant 5 jours versus placebo dans le traitement des bronchites aiguës chez des patients sans asthme ni BPCO. Parmi les 400 patients inclus, il n'y a pas eu de différence dans la durée des symptômes, mais une différence significative dans l'intensité des symptôme avec une réduction de 0,2. sur 4, ce qui n'est franchement pas cliniquement pertinent. Il y avait une augmentation du nombre d'effets indésirables non significative dans le groupe prednisolone, mais le nombre de patient n'était pas suffisant pour étudier ces effets. Ainsi, en accord avec la conclusion de auteurs, la balance bénéfice/risque des corticoides dans les bronchites est en défaveur de leur utilisation.

Les nouvelles recommandations de la SPLF concernant le traitement de la BPCO proposent une monothérapie par beta-2 stimulants de longue durée d'action ou par anti-cholinergique en cas de symptômes invalidants. Cette étude du NEJM a évalué le tiotropium chez les patients BPCO avec un VEMS entre 50% et 70%. Cette étude confirme une amélioration du VEMS sous traitement, mais aussi une amélioration clinique avec une diminution du risque d'exacerbation et d'hospitalisation pour BPCO. Il y avait plus d'effet indésirables oro-pharyngés sous traitement. C'est donc cohérent avec les recos qui trouvaient que les anti-cholinergiques étaient efficaces sur les exacerbations et un peu moins sur la dyspnée, mais dans cette étude le CAT et mMRC après 1 an de traitement, ce qui confirmerait vraiment la place en 1ère intention du tiotropium, mais un essai contrôlé randomisé entre les 2 classes thérapeutiques serait intéressant.


5/ Infectiologie

Un article du NEJM a évalué l'intérêt d'une troisième injection de vaccin "rougeole-oreillons-rubéole" dans la prévention des oreillons. Les auteurs on retrouvé qu'il y avait 6,7 cas d'oreillons pour 1000 étudiants ayant eu 3 injections versus 14,5 pour 1000 chez ceux en ayant eu 2 (p<0,01). Le risque d'infection était 9 fois plus élevé chez les étudiants dont le dernier vaccin ROR datait de plus de 13 ans. Ainsi, il pourrait être utile de proposer un vaccin ROR chez les garçons (ce sont eux les plus à risque pour les oreillons) vers 11 ans, en même temps que le DTPc pour améliorer la protection jusqu'à 25 ans. Si quelque chose de similaire était retrouvé pour la rubéole, cela pourrait également pousser à une vaccination chez les files au même âge et donc à généraliser une 3ème dose de ROR à l'adolescence.


6/ Psychiatrie

Un important essai contrôle randomisé incluant 3700 patients, a évalué les thérapies cognitivo comportementales dans le traitement de l'insomnie. Les auteurs ont retrouvé que les TCC permettaient d'améliorer significativement le score d'insomnie chez des étudiants en 10 semaines de traitement. Il est toujours intéressant d'avoir des études justifiant les alternatives aux traitements médicamenteux dans ces pathologies.


Voilà pour cette semaine! Bon choix de spécialité pour les néo-internes! Même si les choix possibles se réduisent de plus en plus, je suis sur que vous trouverez une spécialité vous permettra d'exercer le métier qui vous plait! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


lundi 4 septembre 2017

Dragi Webdo n°149: Lombalgie (reco us), asthme, inflammation et risque cardiovasculaire, metformine

Bonjour, après le DragiWebdo très en retard de jeudi dernier (pour ceux qui l'ont raté, il est ici), je vais essayer de reprendre des bonnes habitudes! Celui-ci sera beaucoup plus court (mais si...), avec quelques articles du congrès de l'ESC (encore), des articles de cet été et certains de cette semaine. Bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

D'abord, il y a cette étude du JAMA qui retrouve que les étudiants en médecins ne savent pas bien prendre la tension artérielle. Dans cette étude, seule 1 étudiant sur 159 a effectué correctement les 11 items recherché. La moitié des étudiants savaient néanmoins, bien: prendre un brassard adapté, le placer correctement, soutenir le bras, demander de ne pas parler, et décroiser les jambes du patient. Les autres critères, pour info: faire patiente au repos le patient pendant 5 minutes, vérifier que les pieds du patients soient à plat au sol, demander au patient de ne pas utiliser son téléphone portable ou de ne pas lire, vérifier au 2 bras, noter le bras avec la tension la plus élever et expliquer à quel bras la tension devrait être mesurée ultérieurement. C'est intéressant, mais considérant l'intérêt des mesures en cabinet, il faudrait mieux voir si les étudiants savent expliquer les automesures. Mais d'une part, cela prend du temps de consultation d'expliquer les 11 points au patient; et d'autre part (et surtout), un patient retenant moins de 50% des informations données en consultation (ou quelque chose comme ça), ne faudrait-il pas se concentrer sur 3-4 consignes importantes plutôt qu'une liste aussi longue...

L'Idarucizumab est un des antidotes du Dabigatran. Son efficacité a été testée sur des patients ayant un saignement non contrôlée ou devant subit une intervention urgence. L'inhibition complète de l'AOD a été obtenue entre 1h30 et 2h30 après le début du traitement. L'étude n'est pas comparative, mais pour mémoire, avec les AVK on cherche à avoir un INR < 1,5 en 30 minutes... 

Un des articles du congrès de cardio qui a fait parlé de lui concernait l'étude CANTOS qui suscite en moi des questions. Il concerne peu les généraliste car il randomisait des patients avec coronaropathie et une CRP-hs > 2mg/L pour un traitement par canakinumab, un anti corps anti-inflammatoire, ou placebo. Le traitement anti-inflammatoire a réduit significativement la survenue des évènements cardiovasculaires (sans effet sur la mortalité). Ainsi, je me pose la question, de pourquoi est ce que les AINS augmentent le risque cardiovasculaire, alors que l'inhibition de l'interleukine 1 par le canakinumab induit une inhibition des COX comme le font les AINS... Au passage l'interleukine 1 inhibée ne stimulera plus l'interleukine 6 qui est censé permettre la différenciation des lymphocytes naïfs en lymphocytes TCD4+ (et pour mémoire, on voit bien dans les infections par VIH que ne pas avoir de LTCD4+, c'est pas terrible...) Tout cela pour dire qu'un suivi de 4 ans seulement me laisse dubitatif sur les bénéfices et risques du traitement.


2/ Pneumologie

Chez les patients asthmatique sévères avec une bithérapie par bêta2 mimétiques de longue durée d'action et corticostéroïdes inhalés toujours non contrôlés, il semblerait que l'ajout d'azithromycine (comme pour la BPCO), 3 fois par semaine, réduise de 40% la survenue d'exacerbation (environ une de moins par an). Dans cet essai contrôlé randomisé, il a été également retrouvé une amélioration significative de la qualité de vie des patients asthmatiques traités. Cette possibilité thérapeutique n'était pas évoquée dans les dernières recos de la SPLF.

En parallèle, le JAMA a publié une revue de la littérature sur la prise en charge de l'asthme. Les prises en charges proposées sont proches de celles de la SPLF. A noter le joli tableau récapitulatif des doses standard, du bénéfice prouvé du traitement et des effets indésirables des molécules:


3/ Rhumatologie

Le collège de médecine américain a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie aigue. Pour les lombalgies aigues, les auteurs recommandent de la kiné, de l'acuponcture, des massages et des moyens fournissant de la chaleur cutanée en première intention. Le traitement médicamenteux recommandé, si nécessaire seulement comporte des AINS et des myorelaxants (bouh!). Pour les lombalgies chroniques, ils insistent surtout sur les mesures non-médicamenteuses et sur le fait d'éviter les morphiniques au long cours.


4/ Diabétologie

Une nouvelle méta-analyse sur l'efficacité de la metformine a été publiée, dans Diabetlogia. Cependant, cette fois encore, ce traitement n'arrive pas à prouver qu'il permet de diminuer la mortalité globale, cardiovasculaire, le nombre d'infarctus ou d'AVC chez les patients traités.


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@Dr_Agibus




jeudi 31 août 2017

Dragi Webdo n°148: Recos SCA-ST+ et artériopathie, dépistage cardiovasculaire #ESCCongress , recos sportif

Bonjour! Après 2 mois de vacances, le blog va reprendre de l'activité! Je n'ai bien évidemment pas écrit les billets auxquels j'avais pensé durant ces vacances... Mais les actualités se sont accumulées ces dernières semaines, notamment avec le congrès de l'European Society of Cardiology. Ce billet de rentré va donc être très cardiologique et si c'est pas trop long, je mettrais quelques autres infos rapides également. Bonne lecture!
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1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance)

Pour commencer, le dispositif ESSURE de contraception définitive féminine controversé depuis plusieurs mois a conservé son AMM, mais à perdu temporairement (jusqu'en novembre) la norme "CE" ce qui va limiter fortement son utilisation.

La trimébutine (Débridat*) est désormais contre indiquée chez les enfants de moins de 2 ans en raison de risque neurologique et cardiologique supérieur.


2/ Recommandations de l'ESC

Au congrès de l'ESC, ont été présentées de nombreuses recommandations. Commençons par les recos concernant l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, en se focalisant sur ce qui intéresse le généraliste. En cas de suspicion confirmée, il est toujours recommandé de donner 150-300mg d'aspirine per os le plus vite possible (mais comme le SAMU a parfois ses protocoles, il faut mieux leur demander s'il veulent qu'on le fasse car les 300mg en IV seraient plus effiaces). Et là ça se complique:
- Si le patient a eu une angioplastie coronaire, une bithérapie de 12 mois est recommandée avec aspirine et soit ticagrelor soit prasugrel (fini le clopidogrel sauf si les 2 autres sont contre indiqués)
- Si le patient a eu une fibrinolyse initiale sans angioplastie secondairement: la bithérapie sera alors aspirine (75 à 100mg maximum) et clopidogrel.
- Chez les patients à faible risque de saignement, l'association aspirine + clopidogrel + rivaroxaban 2,5mgx2 peut être recommandée (on y reviendra un peu après)
- Chez les patients  ayant bien toléré le traitement de 12 mois, si le risque d'infarctus est élevé (age > 50 ans et un des critères: age> 65 ans, diabète médicalement traité, récidive d'infarctus du myocarde, coronaropathie multi-tronculaire, DFG <60 ml/min/1.73 m2)., il est recommandé de poursuivre une bi-antiagrégation pendant 3 ans au total avec aspirine + ticagrelor (60mg x2)

L'IPP est préventif est indiqué en cas de risque hémorragique intestinal élevé.
Les bêtabloquants reste recommandés sans durée limite (même si on sait que le bénéfice diminue après 1 an), et le verapamil peut être utilisé à la place en cas de mauvaise tolérance ou de contre indication.
Les IEC sont recommandés prioritairement aux ARAII. Et dans les ARAII, c'est le valsartan qui devrait être privilégié.
Le traitement par statine de forte intensité doit être débuté avec un objectif de LDL < 0,7g/L OU une diminution de 50% du LDL s'il était inférieur à 1,35g/L. Tant que le LDL est > 0,7g/L il est recommandé d'intensifier le traitement, par exemple avec l'ajout de l'ezetimibe à la statine.

Quelques remarques dessus maintenant:
- les patients devant potentiellement avoir un traitement par ticagrelor pendant 3 ans, il semble préférable de commencer avec celui ci plutôt que le prasugrel.
- les recommandations préconisent une statine forte dose, alors qu'il n'a jamais été démonté en essai contrôlé randomisé de bénéfice en prévention secondaire de la rosuvastatine et de l'atorvastatine. L'objectif peut probablement être atteint avec simvastatine + ezetimibe, qui ont tout deux une efficacité prouvée.
- la trithérapie rivaroxaban + aspirine + clopidogrel n'est possible que pour les patients traités par aspirine + clopidogrel, donc ceux n'ayant pas eu d'angioplastie ou ayant une contre indication au prasugrel et ticagrelor.
- l'étude COMPASS présentée au congrès randomisait aspirine+ placebo versus aspirine + rivaroxaban. La qualité de l'étude est bonne avec une prise en compte des analyses intermédiaires et des comparaisons multiples (il y avait en effet aussi un bras rivaroxaban+placebo). Les patients inclus devaient être en prévention secondaire (90% avaient une coronaropathie). Après 2 ans de suivi environ, l 'étude retrouve une diminution significative des évènements cardiovasculaires de 24% (NNT= 80 patients), et dont une baisse de la mortalité globale de 18% (NNT=143 patients). Cependant, il y a une augmentation de 70% des saignements sévères (NNH= 83). Ainsi, il y a 1 saignement sévère pour 1 évènement cardiovasculaire ou décès prévenu après 2 ans. De plus la comparaison est versus placebo et non versus Aspirine + clopidogrel ou Aspirine + ticagrelor qui sont les thérapies prolongées de référence. Ceci limite l'intérêt du rivaroxaban avec l'aspirine en traitement prolongé.

La reco suivante concerne les pathologies artérielles périphérique.
D'abord, concernant l'AOMI, il est recommandé de mesurer les IPS chez les patients avec une pathologie cardiovasculaire, chez ceux de plus de 50 ans avec un ATCD familial d'AOMI, et de plus de 65 ans sans antécédent particulier. Le diagnostic est posé pour un IPS < 0,9 ou supérieur à 1,4. Le traitement par statine a le même objectif que précédemment (< 0,7 G/L de LDL ou une baisse de 50%). En l'absence de revascularisation prévue, le traitement antiaggrégant plaquettaire est à instauré seulement en cas de symptômes, auquel cas le clopidogrel est à privilégié en cas d'AOMI sans autre artériopathie, sinon aspirine 75-100mg (pas de preuve de bénéfice si asymptomatique). Il est systématique après une revascularisation. En cas de traitement par anticoagulant nécessaire (ACFA concomittante par exemple), la monothérapie par anticoagulant est suffisante. Les IEC sont à privilégier en cas d'hypertension artérielle.


Concernant l'athérome carotidien, il faut demander une bonne mesure de la sténose: la sténose doit être mesurée en NASCET ( nommé ACAS si asymptomatique) c'est à dire le diamètre carotidien au niveau de la sténose divisé par le diamètre en aval et non mesurée en ECST (un joli schéma ici)
- Ainsi, pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques: si la sténose est inférieure à 50% et le patient asymptomatique, on ne parle même pas d'arthériopathie carotidienne et aucun autre traitement du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et d'une surveillance n'est nécessaire. Concernant le traitement par statine, il n'est pas dit s'il présente un bénéfice chez ces patients (tous ceux sous aspririne et statine parce qu'il y a des p'tites plaques, hein.... bah, ça sert à rien).
- Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 50% NASCET, un traitement par aspirine (ou clopidogrel) est recommandé, avec une indication possible de revascularisation si la sténose est supérieure à 60%.
- Pour les sténoses symptomatiques de moins de 50%: un traitement médical optimal avec anti-aggrégant et statine est recommandé. Pour celles symptomatiques de plus de 50% un traitement chirurgical sera nécessaire et le traitement anti-aggrégant sera poursuivi après le geste.

Concernant les sténoses des artères rénales, même en cas de sténose bilatérale, il y aurait un bénéfice à introduite en première intention un IEC (ou un ARAII) sous réserve que l'introduction soit très progressive et avec une surveillance rapprochée de la tolérance clinique et biologique.

Enfin, la dernière reco de l'ESC dont je parlerais rapidement est celle sur les valvulopathies: concernant les généralistes, si les AVK sont difficiles à équilibrer, il est toujours contre indiqué de prescrire un AOD en cas de valve mécanique.


3/ Autres articles cardiovasculaires

Le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale systématique à 65 ans était controversé avec des études récentes ne retrouvant pas de bénéfice en terme de mortalité. Un article du Lancet a randomisé de façon non aveugle, des patients de 64 à 74 ans pour un dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale (par échographie doppler), de l'AOMI (par mesure de l'IPS) et de l'hypertension artérielle (mesurée en cabinet) versus pas de dépistage. Après 4 ans, il y a eu dans le groupe dépisté une diminution de la mortalité globale de 7% (NNT= 169). C'est une des première fois que des mesures de dépistage cardiovasculaire en population générale marche aussi bien. Le bénéfice ne semble pas uniquement lié au dépistage de l'HTA, et le surdiagnostic lié à l'HTA serai évalué a 10% ce qui est acceptable corrigé par des automesures tensionnelles confirmant le diagnotic.

Faut-il traiter toutes les dyslipidémies? Une étude a évalué le bénéfice de la pravastatine 40mg (qui a démontré un bénéfice en prévention primaire chez les patients à haut risque) chez des patients de plus de 65 ans hypertendus avec une dyslipidémie modérée. Après 6 ans, il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et même un sur-risque non significatif de mortalité chez les plus de 75 ans.

Dans l'insuffisance cardiaque, il ne semble pas utile de cibler un BNP inférieur à 1000, car cela ne permet pas de diminuer la mortalité, d'apprès un essai controlé randomisé.

Selon une méta-analyse en réseau, les patients hypertendus avec une tension artérielle entre 120 et 124mmHg auraient un risque de mortalité inférieure de près de 30% (risque relatif) par raport à ceux entre 130 et 134mmHg. Lower is better? Cela irait dans le sens de l'étude SPRINT pour laquelle le traitement intensif était plus efficace mais controversée à cause de la mesure de tension qui était réalisée dans des conditions "beaucoup plus calmes" que dans les autres études.


4/ Bilan sportifs

Un arrêté a été publié concernant les examens à faire pour les sports à risque (je les présente pas tous ici, hein):

Sport à risque de KO:
- acuité visuelle, champ visuel, et sauf pour le karaté: tonus oculaire et fond d'oeil
- pour la boxe anglaise: ARM des artères cervicales et épreuve d'effort tous les 3 ans pour les pro et à partir de 40 ans pour les amateurs.

Rugby à XV et VII hors compétition:
- ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu'à 35 ans
- ECG d'effort et bilan lipidique tous les 5 ans dès 40 ans, et IRM cervicale ou lombaire si pathologie rachidienne pour les joueurs de première ligne

Rugby à XV et VII en compétition:
- ECG à partir de 12 ans tous les 3 ans puis tous les 5 ans dès 20 ans jusqu'à 35 ans
- ECG d'effort, échographie cardiaque et bilan lipidique tous les 5 ans à 40 ans, 43 ans et tous les 2 ans jusqu'à 50 ans puis annuellement
- IRM cervicale pour les première lignes à 40, 42 et 44 ans puis annuellement, et pour les autres postes tous les 2 ans à partir de 45 ans.

 Pour finir, un article du JAMA internal medicine, sur l'intéret de l'ECG lors du bilan annuel des patients. Cette étude de cohorte a inclu plus de 3 millions de patients. Plus de 20% des patients ont eu un ECG non recommandé. Ces derniers étaient principalement des patients de plus de 45 ans, avec d'autres pathologies (cancer, bpco, mais moins d'asthme). Les patients ayant eu des ECG ont eu plus fréquemment des investigations cardiologiques à 3 mois. Cependant, la mortalité était faible dans les 2 groupes mais supérieure dans le groupe ayant eu des ECG (mais l'analyse a été faite sans ajustement... c'est dommage)... Cette étude rappelle surtout les conséquences des ECG, qui peuvent entrainer de nombreuses explorations. Il est malheureusement impossible de conclure quoi que ce soit sur la mortalité, les 2 groupes n'étant vraiment pas comparables.


C'est fini pour ce long billet que je voulais publier pour il y a 2 jours...
A très bientôt!

@Dr_Agibus



mardi 4 juillet 2017

Dragi Webdo n°147: énoxaparine, hypothyroïdie fruste, escitalopram, metformine

Bonsoir pour ce dernier Dragi Webdo avant l'été! Il ne va pas être très long, alors place aux actualités!

1/ Pharmacovigilance

Concernant l'énoxaparine, l'ANSM a publié un communiqué donnant de nouveaux schémas de traitement curatif: soit en 2 injections, comme "habituellement" à 100UI/Kg/injection, soit à la dose de 150UI/Kg en 1 fois par jour pour les patients à faible risque de complication. Par ailleurs, l'énoxaparine peut désormais être utilisé jusqu'à une estimation du DFG de 15ml/min généralement à la dose de 100UI/kg en 1 injection.


2/ Endocrinologie

Un article du NEJM parle de l'hypothyroïdie fruste (TSH augmentée avec T4 normale) au vue des récents articles publié. L'algorithme n'est pas totalement en accord avec les recos françaises actuelles. En effet, chez le patient de plus de 70 ans, les auteurs ne recommandent pas d'instaurer un traitement, même avec un TSH >10 et la recherche d'anti-corps n'est pas présente. Elle se discute quand la TSH est supérieure à 7 chez le moins de 70 ans, la présente d'anti-TPO incitant à débuter un traitement. Enfin, pour une TSH entre 4,5 et 7, une surveillance simple est recommandée. 




3/ Gynécologie

Un article du NEJM parle "surdiagnostic" et retrouve que la taille des cancers dépistés n'est pas forcément liée à la survie. Ainsi un cancer T1 "défavorable" est associé à une survie moindre qu'un T2 "favorable". Les auteurs posent ensuite un tableau reclassant les cancers en "favorables" et "défavorables" pour tirer des donnés de surdiagnostic. On peut y voir le pourcentage de cancer surdiagnostiqués selon les âges. Plus on est jeune, plus le surdiagnostics de cancers favorables est important...



4/ Psychiatrie

Rares sont les études montrant des bénéfices de traitements antidépresseurs. Un essai contrôlé randomisé comparait en 3 bras, la stimulation transcranienne à courant direct, l'escitalopram et un placebo. L'étude retrouve que les 2 traitements étaient supérieurs au placebo. Pour se reconcentrer sur l'escitalopram, ce traitement améliorait l'échelle Hamilton de 5,5 points à 10 semaines (une différence de 3 points étant considérée comme cliniquement pertinente). Concernant les effets indésirable du traitement, il n'y en avait pas plus dans le bras escitalopram que dans le bras placebo, mais les effets indésirables cardiologiques ne semblent pas avoir été spécifiquement recherchés.


5/ Diabétologie

Enfin, une étude  contrôlée randomisée de Circulation a étudié la metformine chez des patients pré-diabétiques. Les auteurs retrouvent que les hommes (et non les femmes), on un score calcique plus faible quand ils ont reçu le traitement par rapport au placebo, après plus de 10 ans de traitement. La metformine protègerai donc bien les artères. Cependant, si après 13 à 14 ans de suivi, les auteurs n'ont pour outcome que le score calcique et non des critères cardiovasculaires clinique, il est probable que le bénéfice chez les hommes pré-diabétiques soit plus que minime.


Voilà, je vous souhaite d'excellentes vacances à tous! Il y aura certainement quelques billets durant l'été mais pour le Dragi Webdo, rendez-vous en septembre! A bientôt!

@Dr_Agibus