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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 26 mars 2017

Dragi Webdo n°133: thrombose veineuses (HERDOO2), alcool, conjonctivite, bilan hépatique, cannabis

Bonsoir, reprenons les bonnes habitudes avec une publication le dimanche soir. Tout d'abord, merci à tous pour vos message d'encouragement, vos commentaires et vos réflexions qui permettent d'aller plus loin dans les réflexions sur la médecine! Et ensuite, les actualités (c'est un peu long aujourd'hui...)


1/ Pharmacovigilance

Le JAMA internal medicine a publié un article sur les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (comme le finastéride, si c'est plus parlant). Ces traitements pourraient être associés à une augmentation des syndromes dépressifs, durant les 12-18 premiers mois mais sans augmentation significative du nombre de suicides. Il semble néanmoins nécessaire de surveiller le moral des patients traités.


2/ Cardiovasculaire

Nous allons parler de maladies thromboemboliques veineuses. La tendance actuelle est de proposer des traitements prolongés par anti-coagulation après les TVP sans facteur déclencheur en supposant qu'un tel évènement n'est pas "normal" même avec un bilan de thrombophilie sans anomalie retrouvée. Le BMJ a proposé un article évaluant une règle permettant de décider de l'interruption de l'anticoagulation. Avec un score HERDOO2 nul ou égal à 1, les patients sont classé a faible risque et l'incidence annuelle de récidive de TVP est de 3% . Quand ce score est supérieur ou égal à 2, l'incidence est supérieure à 8% ce qui justifierait une anticoagulation au long cours.
Les critères du score (1 point par item, score allant de 0 à 4):
- Hyperpigmentation, oedème ou érythème des membres inférieurs;
- D-dimer ≥250 μg/L; 
- IMC ≥ 30 ;
- Age ≥ 65 ans.

Autre article du BMJ: pour quels patients faut il chercher un cancer comme facteur déclencheur de TVP? Les évènements thrombo-emboliques veineux survenant sans facteur déclenchant chez des patients de plus de 40 ans devraient nécessiter une recherche de cancer par:
- interrogatoire et examen clinique
- vérification des dépistages "habituels": frottis, mammographie et dépistage colorectal
- NFS plaquettes, calcémie, bilan hépatique, analyse d'urines,
- radiographie thoracique ou TDM thoraco-abdominal (recommandé par le NICE, mais beaucoup plus irradiant, avec un cout de dépistage multiplié par 3 lié au explorations de faux-positif vu sur le TDM).

Parlons un peu alcool. Le BMJ, encore une fois, a publié une étude de cohorte recherchant les évènements cardiovasculaires selon la consommation d'alcool des patients. Si l'on ne tiens pas trop compte des biais possibles de ce type d'étude et des facteurs de confusion qui existent certainement et qui n'aurait pas été pris en compte par les auteurs, les consommateurs modérés (sous la limite de l'OMS) avaient un risque moindre de mort subite par infarctus du myocarde, d'AVC et d'insuffisance cardiaque que les patients non buveur et que les patients buvant plus que les recommandations OMS.


3/ Rhumatologie

Les lombalgies font encore parler d'elles. D'abord, dans Annals of Internal medicine avec un essai contrôlé randomisé français étudiant l'efficacité des injections de prednisolone intra-discale chez 135 patients. Les auteurs retrouvent une amélioration significative de la douleur sur échelle verbale à 1 mois (-22 points sur 100), mais pas de différence à 12 mois. Il s'agissait de patients en centre sur-spécialisés avec des critères IRM précis, donc ça ne concerne pas toutes les lombalgies.

De son coté, le NEJM publie un essai contrôlé randomisé sur la prégabaline dans la lombosciatique aiguë et chronique. Une fois de plus, les traitements essayés dans la sciatique n'ont pas réussi a permettre une modification significative de la douleur à 8 semaines ou 52 semaines, Les EVA de la douleur étaient mêmes meilleures sous placebo, et les patients avaient moins d'effets indésirables. La sciatique... cette pathologie ou les meilleurs traitements sont l'effet placebo, la patience et la prise en charge des soucis qui font que les patients en ont plein le dos.


4/ Infectiologie

Le JAMA a publié une revue narrative portant sur les conjonctivites. Un arbre décisionnel permet d'aider le praticien pour savoir quand orienter au spécialiste (avec un petit oubli pour la conjonctivite virale qui, d'après le texte doit être localisée sur l’algorithme au même endroit que la conjonctivite allergique). Rien de très neuf à part cela, mais le traitement des conjonctivites virales et allergiques est identique: lavages oculaires et anti-histaminiques (notamment azelastine 1gtte x 2/j ou cromoglicate de sodium x 4-6/j). Aucune place n'est faite aux "collyres antiseptiques", car en cas de conjonctivite bactérienne les collyres antibiotiques sont à privilégier (notamment tobramycine x3/j pendant 7 jours), mais ne pas les traiter est également acceptable car elles guérissent généralement spontanément (l'antibio ne diminue que la durée des symptômes)


La HAS a publié une fiche sur le dépistage du VIH en France. La recommandation d'une sérologie VIH dans la vie de tout patient entre 15 et 70 ans est remis en place (notamment pour les régions Ile de France, PACA et départements Français d'Amérique). Les hommes ayant des rapports avec des hommes devraient être dépistés tous les 3 mois, les usagers de drogues intraveineuse une fois par an, tout comme les patients originaires de zones de forte prévalence (Afrique et caraïbes). Ces recommandations "globales" sont certainement à adapter selon le patient parce que leur formulation me semble un peu rétrograde...


5/ Hépatologie

La société de gastro-entérologie  américaine a publié des recommandations sur le bilan à faire en cas d'anomalie du bilan hépatique. D'abord, en cas d'anomalie, recontrôler le bilan hépatique.
Ensuite, le bilan: 
- ASAT, ALAT, PAL, GGT et bilirubine totale et conjugué, TP-TCA, albuminémie
- sérologies: VHB, VHC (éventuellement VHA et en Europe il parait qu'on sous estime les hépatites E, donc il me semble qu'il est recommandé de rechercher VHE si les autres sont négatifs)
- bilan métabolique: glycémie à jeun, bilan lipidique, échographie hépatique
- Ferritine, coefficient de saturation et fer sérique (rajouter la CRP pour vérifier que ce soit interprétable). La recherche de mutation HFE doit etre effectuée si CST > 45% ou hyperferritinémie.
- bilan auto-immun: anticorps antinucléaires, anticorps anti muscle lisse (et anti LKM et anti mitochondrie en 2ème intention), électrophorèse des protéines
- Avant 55 ans: céruloplasmine sérique
- Et si persistance: rechercher une maladie coeliaque, un Lyme et dosage de l'alpha1 anti-trypsine.

J'ai toujours pensé que les PAL servaient pas à grand chose, mais visiblement en cas d'anomalie il faut chercher une cholangite sclérosante primitive. Et au contraire, ce sont les GGT qui ne doivent pas être faites systématiquement dans des bilans de dépistage en absence d'autres anomalies à cause de leur manque de spécificité.


6/ Addictologie

Une étude française a étudié l'impact du dépistage du cannabis chez les adolescents en médecine générale. L'essai avait randomisé l'intervention ou non par cabinet de médecine générale. Les auteurs retrouvent malheureusement qu'il n'y avait pas d'amélioration dans le sevrage des patients consommateurs réguliers mais une baisse de la consommation chez les consommateurs jeunes et occasionnels.


7/ Diabétologie

Il y a quelques mois, une étude du BMJ parlait du sur-risque de mortalité des patients pré-diabétiques. Mais faut-il traiter ces patients par metformine? Le JAMA revient sur cette question en parlant d'une étude qui a permis de diminuer le nombre d'évolution en diabète, mais aucun critère de jugement n'a évalué les évènements cardiovasculaires ou la mortalité... (déjà qu'en cas de diabète, les bénéfices sont difficiles à prouver...) Bref, traiter les pré-diabétiques n'est, à ce jour, pas recommandé car les règles hygiéno-diététiques sont les mesures ayant le plus de bénéfices prouvés.


C'est fini pour ce soir! 
Passez une bonne semaine et RDV au #CMGF2017 pour ceux qui y seront!

@Dr_Agibus


mardi 21 mars 2017

Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse

Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt... Je n'ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d'utilisation, il n'y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!

L'ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L'objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu'il y ait d'ailleurs de grandes preuves d'efficacité cardiologiques non plus... mais c'est un début.


2/ Cardiovasculaire

 Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d'abord, l'Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l'étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc "parfaitement contrôlé", pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et  OR=0,72  , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n'était pas modifiée.

Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.



Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n'est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l'analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d'amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j'exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m'a répondu "Si c'est pour vivre à moitié paralysé, ça m'intéresse pas votre traitement". Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.


3/ Néphrologie

Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130/80) versus habituel (< 140/90) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n'a pas permis de ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n'ont cependant été que peu étudiés.


4/ Pneumologie

 Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l'ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais "moins de 14 jours" sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l'exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l'antibiotique en question n'est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L'argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l'antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n'apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

5/ Endocrinologie

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patientes enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l'hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d'accouchement prématurés et de pré-éclampsie...
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l'enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d'un dépistage et d'un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.


6/ Diabétologie

Les recommandations américaines de l'ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d'être publiées. Pour la première fois les objectifs d'HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement "si l'objectif n'est pas atteint", et on trouve par endroit qu'il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l'insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d'antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n'était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l'empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu'avec les données actuelles, il n'est pas normale d'avoir recours à des traitements dont l'efficacité ne repose que sur une amélioration de l'HbA1C.

Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n'incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d'autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n'ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l'effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu'elle supprimé le poids d'études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.


Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,

@Dr_Agibus

dimanche 12 mars 2017

Dragi Webdo n°131: céphalées, créatininémie sous IEC/ARAII, examen gynécologique, engelures

Bonjour à tous! 

Je ne pourrais commencer ce billet sans citer ce magnifique texte de @qffwffq portant sur les céphalées. Du coup, on apprend qu'aux États-Unis, le candesartan est un des traitement de fond des migraines, et que ce peut donc être un choix plus acceptable que les bêta-bloquants chez les patients hypertendus migraineux (les bêta bloquants n'ayant pas autant de bénéfices que les autres classes d'anti-hyperteneurs) . Une infographie avait été faite par @Dr_JB_Blanc suite à une série de tweets de @qffwffq:


Maintenant, les actualités!


1/ Pharmacovigilance:

Vous l'avez certainement remarqué, le cefixime est en rupture de stock dans de nombreuses pharmacies. Bien qu'il soit généralement facilement remplaçable dans les infections respiratoires, dans les infections urinaires, le problème est plus complexe quand c'est le seul antibiotique auquel la bactérie est sensible. Auquel cas, un remplacement hors AMM par du cefpodoxime est recommandé par la société française de pédiatrie et le groupe d'infectiologie pédiatrique.

On en parlait il y a peu, les AINS pendant la grossesse c'est le mal. Non seulement après 6 mois, mais de plus en plus de preuves s'accumulent pour mettre en évidence des risques dès le premier trimestre. Il y aurait en effet des risques de malformations de développement génito-urinaires masculins.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ a publié une étude à propos des risque liés aux bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC/ARAII) chez des patients suivis pendant plus de 10 ans. Les auteurs retrouvent en effet que chez les patients ayant eu une initiation de un traitement, une augmentation de plus de 30% de la créatininémie 2 mois après instauration est associée à un sur-risque d'insuffisance rénale terminale, d'infarctus, d'insuffisance cardiaque et de mortalité globale. Cependant, l'étude retrouve que les augmentation de plus de 10% étaient également associées à une augmentation de mortalité de 15% (RR). Or plus de 15% des patients avaient une augmentation de plus de 10% de la créatininémie, d'où l'importance du contrôle de fonction rénale après mise sous bloqueur du SRA. Bien qu'il faille fortement revoir le bénéfice de ces traitements quand une augmentation est supérieure à 30% (comme le disent les recommandations), il faut certainement surveiller particulièrement les augmentations plus modérées.




Une revue narrative présentée dans le Lancet a traité des association de médicaments à dose fixe dans le domaine cardiovasculaire. On en a plus beaucoup en France, et l'association amlodipine/atorvastatine et la seule que je connaisse. Dans l'article, l'utilisation des associations à dose fixe permettait d'améliorer significativement l'observance des patients mais les études n'avaient pas la puissance nécessaire pour mettre en évidence de différence sur des critères cliniques. C'est bien dommage.


3/ Gynécologie

Comme les recommandations canadiennes l'avaient fait il y a peu, l'USPSTF, (organisme de recommandations américaines) a retrouvé qu'il n'y avait pas de raison scientifique à recommander un examen gynécologique annuel systématique chez les patients asymptomatique non enceintes. A quand un avis français concordant sur la question?


4/ Dermatologie

Enfin, un essai contrôlé randomisé néerlandais a étudié les dermocorticoïdes dans le traitement des engelures chroniques. Cet essai contrôlé randomisé en cross-over, mené en médecine générale avait comme critères de jugement une échelle visuelle analogique de plainte des patient et une EVA de gène fonctionnelle. Pour les deux critères de jugement, les corticoïdes locaux ne modifiaient pas significativement les EVA et les différences d'EVA observées étaient même en faveur du placebo... L'hydratation des mains, c'est donc pas si mal avec beaucoup moins d'effets secondaires potentiels que les dermocorticoïdes!


C'est terminé, bonne fin de week-end à tous et à bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 5 mars 2017

Dragi Webdo n°130: Spondylarthrite, dépistage dépression, pneumonie de l'enfant, NASH

Bonjour!  Sans attendre, voici les actualités de la semaine.

1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, l'ANSM prévient d'un changement de formule dans le Levothyrox. Bien sur, les 2 sont bio-équivalentes, mais l'Agence prévient quand même qu'il peut être utile de contrôler la TSH à 6 semaines. Il y a, à mon avis,  un rôle important du coté des pharmaciens pour informer les patients sur cette modification et leur dire de reconsulter en as de symptômes.

A compter du 10 avril, le Zolpidem devra être prescrit pour une durée de 28 jours maximum sur ordonnance sécurisée, avec chevauchement d'ordonnances interdit.


2/ Rhumatologie

Dans le BMJ, on trouve cette semaine, un arbre décisionnel d'aide au diagnostic des spondylarthropathies à l’attention des généralistes. L'algorithme se divise en 2 selon la suspicion de SPA axiale ou périphérique. En ce qui concerne la forme axiale, des signes de SPA peuvent être recherchés devant toute lombalgie de plus de 3 mois avant 45 ans:




3/ Psychiatrie

Le dépistage de la dépression chez le sujet âgé en médecine générale passe surtout par le GDS ou le mini-GDS: 
- Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?
- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
- Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ?
- Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée ?
Une version par 2 questions vient d'être validée dans un article du British Journal of Psychiatry, avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 78% en le comparant aux autres échelles. Les questions de ce Two-Questions Screen sont:
- Vous sentez vous déprimé?
- Avez vous une perte d'intérêt pour les choses qui vous plaisaient avant?


4/ Infectiologie

Le BMJ a présenté un article sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses de l'enfant. Sur le diagnostic, l'article s'appuie sur un article ancien du Lancet pour dire que la radiographie ne doit pas être systématique tout comme le bilan sanguin. Ils sont cependantnécessaires en cas de suspicion de complication. Le traitement antibiotique repose sur un traitement par amoxicilline en première intention pour 7 à 10 jours. En cas de suspicion d'infection à mycoplasme, c'est la bithérapie: amoxicilline et macrolide qui est recommandée, car il serait délétère de ne pas couvrir le pneumocoque quelque soit l'âge.



5/ Hépatologie

Dans la cirrhose non alcoolique, les glitazones ont été longtemps essayé. Une méta-analyse récente  regroupant des études de patients atteints de NASH (hépatopathie chronique non alcoolique), a mis en évidence que le traitement par glitazone améliorait la fibrose et le taux de guérison de NASH. Les effets secondaires graves étaient peu décrit car les essais inclus étaient de petite taille. Une seconde jeunesse pour ces médicaments qui ne sont plus commercialisés en France à cause du risque de cancer de vessie?


6/ Diabétologie

Le JAMA  a publié un article sur la prise en charge du diabète de type 2. Il n'y a pas grand chose de nouveau dedans mais le tableau est intéressant car il remontre les traitements ayant un bénéfice cardiovasculaire (MACE) démontré. (HF= insuffisance cardiaque)



Voilà pour cette semaine, et dans les temps!! A très bientôt!

@Dr_Agibus

lundi 27 février 2017

Dragi Webdo n°129: fin de vie, recommandations BPCO (SPILF), dyslipidémies (reco US), ACFA et AVK post AVC-hémorragique, magnésium, lombalgie

Bonsoir! Je voudrai commencer ce billet avec le site "parlons fin de vie" qui a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.


1/ Cardio-vasculaire

Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations sur les traitements non-statine dans les dyslipidémies. D'abord, ces traitements recommandés sont soit: l'ezetimibe (qui a démontré un bénéfice cardiovasculaire avec difficulté dans IMPROVE-IT en prévention secondaire), soit: les anti-PCSK9 (on en avait parlé un peu ici). Donc, on ne parle nulle part de fibrate, hein. Reprenons. Cette reco dit qu'il faut un traitement quand les statines ne sont pas tolérées ou insuffisantes pour 4 types de patients:
- ceux en prévention secondaire avec un LDL >1g/L
- ceux avec un LDL > 1,9g/L
- les patients diabétiques avec un LDL > 1g/L
- les patients avec un risque AHA/ACC > 7,5% soit à très haut risque. Ce qui est bien avec cette reco, c'est que les patients à risque modéré n'ont pas à être traité (contrairement à ceux à risque modéré dans les recos de l'ESC).
Bref, dans les autres situations ou les statines ne sont pas tolérées, y avait il une réelle indications à proposer une statine?

Le JAMA internal medicine a soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après un épisode d’hémorragie cérébrale. C'était une étude observationnelle de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut catégoriser les patients selon la cause de l'hémorragie: AVC hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine était associé à moins d'AVC ischémique pour les 2 causes mais plus récidive d'hémorragie en cas d'AVC hémorragique qu'en cas de traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes avec reprise de l'AVK. Cependant, dans cette étude prospective pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les AVK après l'hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique: peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins, alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur "récidive spontanée" est moins lié à l'état du patient qu'a la prise de l'AVK: augmentation des hémorragies.
Il serait donc vraiment important devant l'absence de connaissance solides sur ce problème d'avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu'un en a un en stock, ça m'intéresse!)



Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d'AVC, moins de diabète et moins d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n'a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s'est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n'est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l'absence d'argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo...

2/ Pneumologie

Je les avais raté en fin d'années, mais voici les reco de la SPLF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l'article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d'exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s'évaluer avec le mMRC2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:
- soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA
- soit le patient continue a faire des exacerbations mais n'est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d'un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j'ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n'a pas été évaluée, c'est bien LABA+CSI )
Enfin, en cas d'échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d'azithroymcine au long cours, seul moment où l'antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement.
Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation




3/ Rhumatologie

Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l'incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements.... (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu'étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n'est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d'efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d'effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d'études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s'appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais...), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs... Et si on continuait d'éviter de les utiliser?


C'est fini pour cette semaine! Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la "bonne médecine" à cause d'une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l'absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours  après un pontage coronarien!

A bientôt!

@Dr_Agibus