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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 29 mai 2017

Dragi Webdo n°142: Burn-out (HAS), statines et sujet âgé, QRISK-3, prescription différée d'antibiotiques

Bonsoir! Même si j'ai été plus modéré que d'habitude dans ma veille documentaire, il y avait beaucoup trop d'articles intéressant pour que je zappe le Dragi Webdo de cette semaine... Et vous, pour ne pas rater de billet: pensez à vous inscrire à la newsletter en notant votre adresse mail dans l'encadré en haut à droite de la page! (et valider bien le mail de confirmation, sinon vous ne recevrez malheureusement rien...)

1/ Travail

La HAS a publié des recommandations pour le repérage et la prise en charge du burn-out. Il n'y a absolument rien de novateur dans cette fiche, mis à part que c'est un pas de plus vers la reconnaissance de cette pathologie. Elle rappelle les différentes manifestations possibles, les facteurs de risque à repérer et les questionnaires de dépistages (Maslach et Copenhague burnout inventory). Les auteurs insistent sur la visite de pré-reprise pour que le rôle du médecin du travail ne soit pas oublié dans le burn-out.


2/ Cardiovasculaire

Comme souvent, on va voir des articles disant une chose et son contraire, selon la revue. Commençons donc par l'article publié dans le journal de la société européenne cardiologie, effectuant une méta-analyse des essais Jupiter et Hope-3 concernant le traitement en prévention primaire par rosuvastatine chez les patients âgés. Les auteurs retrouvent alors une diminution significative des risques relatifs 25%, 49% et 26% du risque de survenue du critère composite cardiovasculaire chez les patients de moins de 65 ans, 65-70 ans et de plus de 70 ans, respectivement. (Les NNT sont respectivement de 386, 139 et 179 ). Mais comme cette "méta-analyse" n'inclue que 2 études choisies, je ne suis pas sur qu'on puisse vraiment appeler ça une méta analyse... c'est plutôt une sélection d'étude poolées pour aller dans un sens choisi. Le biais de publication n'est pas recherché, combien d'études négatives pour arriver à ces deux études?

Ce qui nous amène au 2ème article, publié dans le Jama internal medicine sur le même sujet. C'est une analyse secondaire d'un essai contrôlé randomisé traitant par pravastatine des patients de plus de 65 ans hypertendus et dyslipidémiques. Dans le tableau des caractéristiques des patients on trouve aussi que 50% étaient diabétiques et 25% fumeurs. Le bilan à 6 ans ne retrouve pas de bénéfice en terme d'évènement cardiovasculaire, de mortalité cardiovasculaire et de mortalité globale chez les patients traités et il y a même une augmentation non significative (manque de puissance?) de 34% de la mortalité globale chez les plus de 74 ans (mais ne concluons rien sur des résultats non significatifs d'une analyse de sous groupe). Certains diront que c'est parce que la pravastatine ne baisse pas assez le LDL... Alors que c'est pourtant une des seules statines ayant démontré un bénéfice sur la mortalité en prévention secondaire et primaire (mais pas chez le sujet trop âgé visiblement).

Je parlais encore la semaine dernière des AINS et du célécoxib avec son potentiel risque cardiovasculaire potentiellement moindre. Un article revient sur les articles portant sur la sécurité des AINS et des coxibs et explique pourquoi le célécoxib semble moins dangereux: tout simplement probablement parce que les doses utilisées dans les études étaient moins fortes et que celles des AINS pris en comparaison (en se rapportant au pourcentage de dose maximal prescrite dans les études). Les auteurs retrouvent donc qu'il y a effectivement moins de risque quand on prescrit à faible dose, mais que le niveau d'antalgie est également beaucoup moins bon.

Visiblement, la mode médicale est au recyclage des molécules et des études. Ainsi, une étude retrouve que, chez des patients non diabétiques mais avec une insulino-résistance, l'utilisation de la pioglitazone avait démontré une diminution du risque d'infarctus dans un article du NEJM (j'en avais déjà parlé ici). Les auteurs proposent donc un nouvel article avec des analyses secondaires en se concentrant sur les infarctus (qui avaient été le critère de jugement significatif du premier article), cette fois ci publié dans Circulation, pour aboutir à la même conclusion... Bref, j'ai initialement cru que c'était une autre étude qui venait confirmer les résultats mais ce n'est que la même database tournée un peu différemment.

Enfin, @Dr_JB_Blanc nous avait montré que son calculateur de risque favoris était le QRISK-2, et ben, la version actualisée: QRISK-3 vient de sortir! (L'article de validation c'est ici, et pour le calculateur c'est )


3/ Pneumologie

Alors que les doubles bronchodilatations par anti-muscarinique et bêta-2-mimétiques de longue durée d'action sont de plus en plus recommandées, une étude s'est intéressé à leur sécurité. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC ou de trouble du rythme cardiaque après 1 an de traitement avec double bronchodilatation par rapport à une monothérapie, mais le double traitement était associé à une augmentation du risque d'insuffisance cardiaque. Affaire à suivre.

Un article sur la prescription différée est paru dans le BMJ. Une étude de cohorte prospective a comparé les patients ayant eu des prescriptions d'antibiotiques immédiate, différée ou aucune pour des infections respiratoires basses. Les auteurs retrouvent que la prescription immédiate ne réduit ni les hospitalisations ni les décès. Si l'on a une vision économique de la santé, la prescription différée réduisait cependant le nombre de reconsultations (mais pas les hospitalisations et décès)


4/ Rhumatologie

Les traitements de l'arthrose sont peu ou pas efficaces, c'est d'ailleurs pour ça qu'ils sont déremboursés. Alors je me suis intéressé à un essai de non infériorité: la chondroïtine associée à la glucosamine versus celecoxib à 200mg/j. Les auteurs ont réussi à prouver la non infériorité du traitement anti-arthrosique (évalué sur l'évolution du WOMAC à 6 mois)! Cependant, est-ce que cela signifie que les anti arthrosique sont efficaces ou que le celecoxib est inefficace? C'est probablement le celecoxib qui n'est pas efficace si on se fie à l'article cité plus haut dans ce Dragi Webdo, car 200mg par jour est la dose minimale de traitement qui soulage très mal la douleur... Un bras placebo aurait été intéressant pour objectiver une potentielle absence de bénéfice des traitements.


C'est fini pour cette semaine. Vous vous rappelez de l'article disant que les patients soignés par des femmes avaient une mortalité hospitalière moindre? Et bien , il faut également être soigné par un médecin jeune (et surtout de moins de 60 ans) d'après le BMJ. Avec la démographie médicale vieillissante, les patients vont être embêtés...  Mais peut être que l'utilisation de Google remplacera la consultation chez le médecin et améliorera la prise en charge? Un jour peut être, mais pas encore...
A bientôt!

@Dr_Agibus





lundi 22 mai 2017

Dragi Webdo n°141: BCG(HCSP), dépistage trisomie 21 (recos HAS), BMI vs TMI, crampes

Bonsoir à tous! Je n'ai pas de remarque à faire en introduction, alors passons directement aux quelques actualités de la semaine!


1/ Vaccination

Le HCSP vient de revenir sur l'obligation vaccinale des étudiants en profession de santé contre le BCG, compte tenu de l'incidence actuelle de la tuberculose. Les auteurs passent très rapidement sur les ruptures de stock et l'emploi du vaccin importé mal connu, mais ces faits ne sont certainement pas totalement étrangers à cette modification de vaccination puisque les nouveaux étudiants ne peuvent de toutes façons pas se faire vacciner...


2/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation du test de dépistage de la trisomie 21 sur le sang maternel. Bien qu'il n'y ait toujours pas de remboursement (sauf en Polynésie française), les experts recommandent de proposer le test d'ADN libre circulant de trisomie 21 (ADNlcT21) en première intention aux femmes dont le risque est compris entre 1/1000 et 1/51, c'est plus pertinent et efficace que pour un seuil à 1/250 qui disparait donc. Pour celles dont le risque est supérieur à 1/50, c'est l’amniocentèse pour réaliser le caryotype foetal est recommandé en première intention mais la possibilité de faire un tests d'ADNlcT21 avant amniocentèse doit être proposée.


3/ Pédiatrie

La mesure de l'IMC (indice de masse corporelle: poids / taille²) est la plus utilisée mais semble imprécise chez l'adolescent. C'est ce que retrouve une étude du Jama Pediatrics, qui montre que le Tri-ponderal Mass Index (TMI: poids / taille3) serait plus précis, en évitant l'utilisation de percentiles peu pratiques à calculer et en évidant le surdiagnostic de surpoids. Par contre, impossible de trouver les "normes" du TMI (ou bien je suis fatigué et inefficace dans ma lecture et mes recherches...)


4/ Rhumatologie

On va finir sur des traitements ne démontrant pas d'efficacité (désolé que ça tombe sur la rhumato...) 
Un essai contrôlé randomisé du JAMA n'a pas retrouvé de bénéfice en terme de douleur avec la triamcinolone (corticoïde) en infiltration dans la gonarthrose par rapport à l'injection de sérum physiologique. En revanche, la perte cartilagineuse était supérieure dans le groupe traité par corticoïdes.

Le traitement des crampes a été évalué dans plusieurs articles. Le premier du JAMA consiste en une étude exposés-non exposés portant sur le traitement au long cours par quinine pour les crampes. Les auteurs retrouvent une augmentation de la mortalité globale chez les 45 000 patients traités par rapport aux 130 000 non traités (OR=1,24), avec un effet dose: la mortalité était plus importante chez les patients avec des fortes doses. Cela peut laisser penser que la relation est causale, même si cette étude ne permet pas de le conclure.

Le second, du JAMA internal medicine, retrouve que le magnésium n'a pas d'efficacité supérieure au placebo. Cependant, l'absence d'effets indésirables notables chez les patients traités et l'amélioration des crampes dans les 2 groupes peut laisser penser que le magnésium est un placebo à faible risque d'effets indésirables graves (mais l'étude comportait peu de patients).


Voilà pour aujourd'hui! Pas sur que j'ai le temps d'écrire un billet la semaine prochaine étant donné que je compte profiter des jours fériés, mais sait-on jamais... Bonne semaine et à bientôt

@Dr_Agibus


dimanche 14 mai 2017

Dragi Webdo n°140: AINS, ostéoporose (reco US), gonarthrose, valvulopathies, cancer thyroïdien

Bonsoir! Merci à ceux qui se sont inscrit à la Newsletter! Normalement vous avez dû recevoir un mail pour ce billet dans les 24h suivant sa publication. Ceux se sont inscrits et n'ont pas reçu ce billet par mail, il est probable que votre compte n'ai pas été activé car il faut valider votre inscription: vous avez du recevoir un mail demandant de confirmer votre inscription après avoir entré votre mail, donc vérifiez vos spams ou renouvelez l'opération en entrant votre mail en haut à droite de la page, juste sous le "abonnez vous!" puis en cliquant sur "submit"! Et si vous avez des soucis (en rapport avec l'inscription, hein...) contactez moi en commentaire ou sur Twitter.
Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Une nouvelle étude publié dans le BMJ a retrouvé un sur-risque d'infarctus du myocarde chez les patients consommant des AINS. L'augmentation était présente dès la première semaine d'utilisation et maximale durant le premier mois d'utilisation et avec les plus fortes doses. Une fois encore, dans cette étude le Celecoxib semble moins dangereux que le Naproxène et l'Ibuprofène, mais l'effet cardiovasculaire le plus élevé est présent pour le Rofecoxib. Ainsi, on peut se demander si l'effet cardiovasculaire des coxib est bien un effet de classe ou s'il est limité à certaines molécules dont le celecoxib ne fait pas partie: c'est la 3ème grande étude  (ici  et ici pour les autres) retrouvant un moindre risque avec le Celecoxib... une belle méta-analyse serait bienvenue pour s'assurer de l'absence de biais de sélection des articles qui présentent le Celecoxib comme une molécule rassurante au niveau cardiovasculaire.

2/ Rhumatologie

L'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose. Dans les principaux points, on trouve que le traitement doit être mené durant 5 ans avant une réévaluation par ostéodensitométrie (et pas avant 5 ans) et que ni les traitements estroprogestatifs ni le raloxifène ne sont recommandés dans le traitement de l'ostéoporose. La seule recommandation de haut niveau de preuve concerne les molécules avec un bénéfice clinique sur les fractures vertébrales et de hanche (mais la reco ne précise pas si c'est en prévention primaire ou secondaire): alendronate, ridendronate, acide zoledronique et denozumab. Les auteurs ne statuent pas non plus sur la supplémentation calcique/vitamine D car les bénéfices et risques sont incertains et divergeant selon les études.

Dans la lignée des outils d'aide à la décision, un article du BMJ met en balance le traitements chirurgical par arthroscopie et le traitement conservateur de la gonarthrose. Les auteurs se positionnent contre le traitement arthroscopique de la gonarthrose, mais il est dommage que le traitement par prothèse de genou n'ait pas été évalué en parallèle.


3/ Cardiovasculaire

Un très rapide point sur des recommandations sur la prise en charge des valvulopathies. L'article est plutôt réservé aux spécialistes mais il est intéressant pour les généralistes de savoir qu'en cas de valvulopathie traitée par remplacement valvulaire transcutané, il est recommandé de faire un traitement prophylactique anti-endocardite en cas de geste dentaire.


4/ Endocrinologie

L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcée contre le dépistage de cancers de la thyroïde chez les patients asymptomatique. En effet, le problème de surdiagnostics de cancer thyroïdiens a été repéré depuis quelques temps et les sur-traitements ne sont pas rares (on en avait déjà parlé ici).


C'est tout pour ce court Dragi Webdo qui était particulièrement axé sur des recos américaines. Malheureusement, en France, le temps de réactions des sociétés savantes face aux données de la littérature semble plus long... 
L'article hors catégorie de la semaine concerne la restauration des fonctions cognitives chez les souries âgées! Des chercheurs ont retrouvé une amélioration des fonctions cognitives des souris agées sous faible dose de THC! Chez les souris plus jeunes, l'effet délétère connu du THC était lui aussi retrouvé, alors, ne vous emballez pas! (Reste à définir clairement l'état de démence sénile chez une souris...)
Bonne soirée!

@Dr_Agibus

lundi 8 mai 2017

Dragi Webdo n°139: certificats de sport, dépression et risque cardiovasculaire, régime sans gluten, vitamine D

Bonjour,  je n'ai pas oublié de faire ma veille bibliographique cette semaine! Mais il est vrai que la campagne électorale était au premier temps ces derniers jours. J'ai cependant eu le temps de créer depuis quelques jours maintenant la newsletter du blog pour que vous ne ratiez aucun Dragi Webdo! il suffit de vous inscrire en écrivant votre mail dans le cadre en haut à droite de la page. Et maintenant, voici les actualités!


1/ Certificats médicaux

On l'attendait et le voici! L'arrêté relatifs aux certificats pour renouvellement de licence sportive. Il décrit le questionnaire à effectuer par le patient et stipule qu'en cas de réponse "non" partout, aucun certificat médical n'est nécessaire. Y'a plus qu'a diffuser au près des fédérations sportives!


2/ Pharmacovigilance:

Commençons par un article portant sur la tolérance musculaire des statines. Les auteurs de cet article retrouvent dans une cohorte rétrospective de patients appariés sur un score de propension une augmentation des lombalgies chez les patients traités par statines. Ce risque était augmenté de 27% sous traitement pour un NNH (number need to harm) de 17!

Ce n'est pas souvent mais l'ANSM suspend l'AMM d'une série de génériques pour une anomalie dans les essais de bioéquivalence en Inde et concernant de l'hydroxyzine et du perindopril/indapamide. Ce document dit aussi que Sanofi, Sandoz, Mylan, Biogaran, Teva, Arrow et Cristers fabriquent leur hydroxyzine au même endroit ; donc générique ou princeps ne doivent pas être très différents quelque soit la marque.


3/ Cardiovasculaire

Depuis quelques années, on sait que la dépression est un facteur de risque cardiovasculaire. Pour confirmer ce statut, une étude observationnelle a étudié des critères de jugements cardiovasculaire chez des patients non dépressifs, dépressif traités et dépressif non traités. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire chez les dépressifs non traités par rapport aux non-dépressifs et pas de différence entre les dépressifs traités et les non-dépressifs. On pourrait en conclure que traiter la dépression permet de retrouver un risque cardiovasculaire de "non dépressif". Cependant, le groupe des patients dépressifs traités ne comportait que 15 évènements pour 223 patients (6,7%), et l'absence de différence peut être due à un manque de puissance. Traiter la dépression semble associé à une mortalité cardiovasculaire moindre que d'être dépressif non traité. "Semble" car la comparaison directe entre dépressifs traités et non-traités est une analyse de sensibilité avec un p= 0,049. Donc si cette analyse avait été prévue au protocole, il aurait fallu prendre en compte les comparaisons multiples, et ce résultats n'aurait pas été significatif (et ce n'est pas un essai contrôlé randomisé).


4/ Nutrition

Deux articles sur les régimes et supplémentations. D'abord, un article du BMJ a concerné le régime pauvre en gluten sur des critères de jugements cardiovasculaire. Cette étude incluait exclusivement patients SANS maladie Cœliaque. Ainsi, avoir un régime pauvre en gluten ne diminuait pas le risque cardiovasculaire. Au contraire, il est possible que l'éviction en grain lié à au régime pauvre en gluten puisse augmenter le risque cardiovasculaire. (Je rappelle que ce régime a un bénéfice indiscutable chez les patients avec une maladie cœliaque).

Ensuite, des auteurs du Lancet Endocrinology ont étudié la supplémentation mensuelle en vitamine D chez des patients volontaires de 50 à 84 ans randomisés en groupe traité et groupe placebo. Après 3,4 ans de traitement en moyenne, il n'y avait pas de bénéfice sur le nombre de chutes ou le nombre de fracture chez ces patients âgés de  65,9 ans moyenne.

Voilà pour cette semaine! Et pour conclure, parlons jeux de rôle. Là, j'ai tous les internes qui ont fait des JdR en cours qui décrochent parce que c'était chiant. Mais, non, là je vais parler de Donjon et Dragons, le JdR héroïc-fantasy, qui semble être un moyen d'ouverture et de traiter certaines pathologies. Il faudrait donc former les médecins à être maître de jeu et prévoir une cotation spéciale pour des séances avec 4-5 patients qui prendront 2-3 heures chacune...
Bonne soirée et à bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 30 avril 2017

Dragi Webdo n°138: calendrier vaccinal, infections urinaires, acide tranexamique, cancers: CCR et prostate

Bonsoir! Profitez bien de ce week-end prolongé, surtout si le soleil pointe le bout de son nez par chez vous... Ce n'est pas le cas en région parisienne... C'est parti pour les actualités médicales de la semaine!


1/ Infectiologie

La premier point incontournable réside dans le nouveau calendrier vaccinal 2017. La vaccination contre le Zona chez les plus de 65 ans est toujours présente. La principale nouvelle injection concerne la vaccination anti-méningocoque C à effectuer à 5 mois et celle à 12 mois est maintenu. Il s'agit d'une injection supplémentaire pour améliorer la couverture car il y aurait couverture insuffisante avec risque d'augmentation des infections à méningocoque C. (Je ne sais pas si ça a un lien, mais si on lit les AMM des 2 vaccins disponible: Neisvac et Menjugate, le schéma à 1 injection après 4 mois et 1 rapppel à 12 mois ne s'applique qu'avec Neisvac. Menjugate nécessite 2 injections entre 4 et 12 mois et un rappel à 12 mois. Est ce que le lobby Neisvac aurait remporté la mise?). Autre point clé, la vaccination anti HPV pour laquelle le recours au Gardasil 9 est recommandé. J'ai donc mis à jour mon billet dédié à l'HPV si vous voulez mon avis dessus. Il est également recommandé de vacciner les hommes ayant des rapports avec des hommes jusqu'à 26 ans.  Enfin, en contexte de tension d'approvisionnement (terme politiquement correcte pour dire qu'il n'y a plus de vaccins pour une période transitoire de durée indéterminée...), les recommandations sont mises à jour: habiter en île de France n'est plus un facteur de risque suffisante pour que la vaccination par BCG soit prioritaire, 1 seule vaccination anti-VHA quand nécessaire, limiter les vaccin anti-VHB aux patients pour lesquels la vaccination est obligatoire.

Dans les paralysies faciales périphériques, il semblerait que la proportion liée aux maladies de Lyme soit en augmentation. Ainsi, un article du BJGP plaiderai pour une recherche de Borréliose en cas de facteur de risque dans le bilan des  paralysie faciale périphérique pour permettre un traitement étiologique.

Enfin, parlons infections urinaires de façon contradictoire. D'abord, un article ayant étudié les ECBU avec des résultats négatifs en laboratoires de ville. Les auteurs ont retrouvé que près de 33% des ECBU négatifs prescrits par des médecins généralistes ne relevaient pas d'une indication à faire un ECBU d'après les recommandations de la SPILF alors qu'une BU aurait permis de limiter les examens et les dépenses inutiles. En extrapolant les résultats de leur étude, les auteurs concluent qu'il serait possible d'économiser près de 10 millions d'euros si des BU étaient fournies aux médecins généralistes gratuitement pour inciter à les utiliser.

D'un autre côté, une étude s'est également intéressé aux ECBU de femmes avec des symptômes urinaires. Ils ont recherché la présence d'E. Coli par culture et par PCR dans les ECBU et ont retrouvés une culture positive dans 80% des échantillons et une PCR positive dans 95% des échantillons. Ainsi, cette étude est en faveur d'un traitement des infections urinaires sur la clinique plutôt que de se fier aux examens complémentaires.


2/ Gynécologie

Un article du Lancet a testé l'acide transexamique dans les hémorragies du post-partum grâce à un essai contrôlé randomisé incluant 20 000 patientes. Les auteurs ont retrouvé que les patientes traitées avaient une mortalité par hémorragie significativement diminuée de 19% (NNT=250, RAR: 0.4%) mais sans bénéfice sur la mortalité globale. Point intéressant, il n'y avait pas significativement plus d'évènements thrombo-emboliques ni d'infarctus chez les patientes traitées. Pourquoi parler de cet article dans une veille biblio de médecine générale? L'acide tranexamique est parfois utilisé dans le traitement des métrorragies mais La revue Prescrire trouve sa balance bénéfice risque défavorable à causes des risques vasculaires. Mis à part le fait que le labo pourra dire que le médicament réduit la mortalité (ce qui ne sera absolument pas valable pour le traitement des métrorragies car il n'y a pas beaucoup de mort à cause de ça...), cette étude rassure quant à la sécurité car les patientes en post-partum ont un risque thrombotique élevé, et le traitement n'est pas plus à risque de thrombose. A méditer si l'acide tranexamique permet d'améliorer la qualité de vie de ces patientes.


3/ Oncologie

Une étude du JAMA a étudié l'association entre le grade d'un cancer colorectal et le délai entre un test immunologique positif et le diagnostic par coloscopie. Ainsi, logiquement, plus le délai entre le test de dépistage et la colo était élevé, plus le cancer était avancé. Cependant, cela n'était significatif que pour des délais supérieurs à 10 mois. L'urgence à consulter après un dépistage positif est donc assez relative.

Pour clore ce chapitre, une petite infographie sur les traitements des cancers de la prostate: que le traitement soit de la surveillance active, de la radiothérapie ou de la chirurgie, la mortalité est identique à 10 ans:


4/ Diabétologie

Enfin, les diabètes génétiques ne sont pas très courants, mais ils m'intéressent, notamment les diabètes MODY pour lesquels les traitements antidiabétiques ne sont pas toujours nécessaires. Cet article m'a surtout permis de découvrir le score pour estimer la probabilité d'un diabète MODY chez les patients de moins de 35 ans. Je ne pense pas l'utiliser prochainement, mais bon...


Merci pour vos encouragements et vos messages!
Bonne fête du travail et à très bientôt pour un prochain billet!

@Dr_Agibus