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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 13 novembre 2017

Dragi Webdo n°159: angor stable, dépistage BPCO (reco US), e-cigarette, rythme des FCU, cystite et AINS

Bonjour à tous! Pour commencer, je voudrais vous parler d'un article du BMJ open sur la durée de consultation chez un praticien de premier recours. Mis à part le fait que nos consultations sont en moyenne de 17 minutes (c'est à dire un peu plus longues que la plupart des autres pays européens), on voit aussi qu'on a la densité médicale la plus importante... j'ose même pas imaginer les déserts médicaux des autres pays; c'est peut être ce qui explique leurs consultations plus courtes...


1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, parlons de l'article du Lancet qui pourrait modifier la prise en charge des coronaropathie si on accepte de remettre en cause ce que l'on fait depuis de nombreuses années. Les auteurs ont randomisé 200 patients avec un angor stable (et donc pas pour un syndrome coronaire aigüe, SCA) pour qu'ils bénéficient d'une angioplastie coronaire ou d'une intervention placebo. Tous les patients recevaient le traitement médical optimal et le critère de jugement principal était les capacités d'exercice physique à 6 semaines de l'intervention. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence sur le critère de jugement principal, on peut donc se demander si c'est utile d'effectuer une angioplastie en l'absence de SCA vu qu'il n'y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes (aucun patient n'est décédé)! Cette étude ne devrait pour le moment rien changer aux pratiques, car elle manque clairement de puissance et le suivi n'est pas assez long pour mettre en évidence une différence de survenue d'un SCA ou de décès, le risque de survenue des critères composites cardiovasculaires étant de quelques pourcents sur des suivis de plusieurs années. Mais cela peut pousser à mener une telle étude de grande envergure.


2/ Pneumologie

Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter "si symptômes"et à majorer "si symptômes persistants", le stade GOLD n'intervenant pas. Ce qui n'est peut être pas pris en compte c'est que le dépistage pourrait inciter à l'arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable... L'autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d'alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n'a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement.

En parlant de l'arrêt du tabac, un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d'arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n'y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n'y avait que 250 vapoteurs inclus.


3/ Oncologie

Alors que la warfarine est en train de se faire chasser de toutes les recos de cardiologie par les AOD, voici une étude de cohorte nordique qui retrouve que les patients de plus de 50 ans traités par warfarine ont un risque de cancer diminué! Cet étude montre une diminution significative du risque global de cancer (9% vs 10,5% , NNT estimé à 80%), notamment lié à une baisse de cancer du poumon, de la prostate et du sein. Ce type d'étude est cependant insuffisant pour déterminer une causalité.


Une étude brésilienne vient encore contester les bénéfices de la mammographie. En effet, les auteurs ont retrouvé que la mortalité par cancer du sein à Sao Paulo était associé à la nulliparité (ça, c'est déjà connu) mais aussi au suivi par des mammographie! Les auteurs avancent que les traitements sont certainement liés à cet augmentation de mortalité plus rapide que l'évolution des cancers. Cependant, en discussion, la mortalité globale n'est pas différente chez les patientes avec mammographie ou non. On peut donc penser que la différences de mortalité liée au cancer du sein est due à un sous diagnostic. Enfin, il est également étonnant dans cette étude que la mortalité liée au cancer du sein soit supérieure chez les patientes ayant une assurance de santé privée... de quoi douter des résultats de l'étude.

Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus, une étude compliquée retrouve qu'il serait possible de se limiter à 3 FCU dans la vie d'une femme vaccinée par le vaccin anti-HPV à neuf valences pour surveiller efficacement son risque de cancer. Affaire à suivre!


4/ Infectiologie

Il y a quelques temps, un article de puissance modérée avait testé ibuprofène versus fosfomycine dans la cystite (j'en avais parlé ici). Sauf que cette fois ci, des auteurs ont randomisé les patients entre diclofenac (soit un AINS à doses anti-inflammatoire, ce qui n'était pas le cas de l'ibuprofène dans l'article précédent) ou norfloxacine . Le critère de jugement était la disparition des symptômes à J3 (date à laquelle, toutes les femmes avaient un sachet de monuril proposé en "si besoin"). A J3, 54% des patients sous AINS n'avaient plus de symptômes contre 80% dans le groupe norfloxacine, et il y avait significativement plus de pyélonéphrites chez les patientes traitées par AINS (NNH=20). Bref, pas d'AINS dans les infections urinaires! Après on pourrait toujours discuter de la pertinence de cet antibiotique en première intention...


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@Dr_Agibus


lundi 6 novembre 2017

Dragi Webdo n°158: mortalité et BPCO, LDL et prévention secondaire, diagnostic des coronaropathies stables, statines et diabète, sertraline et insuffisance rénale

Bonsoir! J'espère que la rentrée des nouveaux internes/chefs/assistant s'est bien passée, et que ceux qui étaient en vacances en ont bien profité! Sans plus attendre, les actualités médicales (peu d'articles et beaucoup d'images cette semaine!)


1/ Cardiovasculaire

Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d'un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l'évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l'hypo tue plus vite que l'hyper...


Il y a bientôt un an, un premier article était en faveur des statines fortes doses en prévention secondaire et je l'avais analysé ici. Un nouvel article semble également en faveur d'une baisse plus importante du LDL en prévention secondaire pour diminuer les évènements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent en traçant des droites statistiques (droites de méta-régression) que plus la baisse de LDL en prévention secondaire est importante, plus les évènements cardiovasculaires sont réduits (réduction de risque relatif de 19% pour chaque baisse de 1,9mol/L). Quand on regarde les données brutes de la méta-analyse, on voit bien que les statines versus placebo, et les traitements non-statines (ezetimibe et anti PCSK-9) versus placebo diminuent le risque d'évènement cardiovasculaire 22% et 15% respectivement, sachant que les patients des études avec les traitements non-statines étaient souvent déjà sous statines. De plus, les études statines forte doses versus faible dose montre une diminution des évènements cardiovasculaires de 12%. Sur les critères secondaires que sont la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire, seule les traitements statine versus placebo montrent une diminution: pas de gain de mortalité dans les méta-analyses "statine forte dose versus faible dose" ou "traitements non-statine versus placebo". Ces comparaisons en méta-analyses semblent donc dire qu'il y a un bénéfice aux traitements "faisant fortement baisser le cholestérol" sur les évènements cardiovasculaires non mortels uniquement, ces résultats étant néanmoins à prendre avec précaution car, pour chaque méta-analyse réalisé, l'hétérogénéité des études était importante (ce qui veut dire que les patients n'étaient pas franchement comparables en fait...)

[EDIT: je n'aime pas trop les NNT sur des méta-analyses pour les raisons expliquées en commentaires, mais voici ce que ça donne pour les évènements cardiovasculaires:
- statine versus placebo: NNT = 22!! (16% vs 22%)
- statine forte vs faible: NNT = 51! (16% vs 18%)
- non-statine vs placebo: NNT= 51! (13% vs 15.6%)
Vu comme ça, ça inciterai à prescrire des statines fortes doses pour le gain sur les évènements non fatals, non?]



Et comme toute médaille a son revers, une dernière analyse du risque diabétogène des statines a retrouvé que ces traitements augmentaient le risque relatif de diabète à 10 ans de près de 36% sans différences significative entre les statines fortes et les statines faibles (mais ces dernières étaient beaucoup moins nombreuses).

La HAS est revenue sur le diagnostic des coronaropathies stables chez des patients à risque intermédiaire. En gros, quel examen faire pour diagnostiquer une coronaropathie chez un patient asymptomatique avec des facteurs de risques cardiovasculaire? La HAS n'a pas été en mesure de classifier les examens, mais préconise une échographie d'effort ou une scintigraphie myocardique d'effort avant les test d'effort pharmacologiques. On note surtout que l'ECG d'effort, qui n'est pas un examen fonctionnel a été exclu des possibilités.


2/ Pneumologie

Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L'algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.



3/ Psychiatrie

 La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu'aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d'insuffisance rénale, on a le regret de voir que l'évolution de l'échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l'insuffisance rénale, mais qu'il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée...) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n'est pas un "mauvais" antidépresseur d'après les revues indépendante n'est probablement pas adaptée en cas d'insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente...)


C'est terminé, bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

dimanche 29 octobre 2017

Dragi Webdo n°157: Faut il avoir des objectifs thérapeutiques chiffrés dans le diabète? (J-DOIT3), sommeil, test fécal immuno, vitamine D, finasteride

Bonjour, pas énormément de chose cette semaine, voici les principales actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

J’en avais parlé il y a environ 6 mois suite à un article du JAMA internal medicine, et voilà que l’ANSM émet une alerte sur le risque de dépression et d’idées suicidaires sous finasteride. L’ANSM recommande un arrêt du traitement en cas de ces symptômes psychiatriques. Étonnant que l’information ait été limité au finastéride et pas à l’ensemble des inhibiteurs de la 5 alpha réducatase.


2/ Cardiovasculaire

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé chez des patients en ACFA subissant un infarctus du myocarde. Les auteurs comparent rivaroxaban+inhibiteur P2Y12 (ticagrelor ou clopidogrel) versus rivaroxaban+inhibiteur P2Y12+Aspirine. On évalue donc l’aspirine chez cette population particulière. Vous n’allez pas le croire, mais le groupe de triple thérapie avait significativement plus de saignements majeurs, mais il y avait moins de récidive d’évènement cardiovasculaire (non significatif, mais critère de jugement secondaire). Bref, l’aspirine fait saigner et semble diminuer le risque cardiovasculaire. Alors pourquoi cette étude ? Parce que le NNT pour réduire les évènements thrombotique ou mort est de 90 patients sous trithérapie alors que le NNH d’un saignement majeur est de 23 patients. On peut mieux rediscuter de la balance bénéfice risque, non ?
Les recommandations sur l’hypotension orthostatique proposent un dépistage à 3 minutes après s’être levé pour mettre en évidence la différence « diagnostique » de 20mmHg de systolique et 10mmHg de diastolique. Cependant, une étude du JAMA internal medicine retrouve que seule la mesure à 1 minute retrouvant l’hypotension est associé à une augmentation du risque de mortalité, de syncope, de fracture et de chutes. Mesurons donc à 1 minute et 3 minutes. Pour ceux qui ne sauraient pas (comme moi il y a quelques jours), il existe une alternative à la mesure couché/debout, qui est la mesure assis/debout pour laquelle, on considère qu’il y a une hypotension orthostatique pour une baisse de 15mmHg de systolique ou 7mmHg de diastolique.


2/ Sommeil

Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMA permet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.


3/ Gastro-entérologie

Le FIT (faecal immunochemical test) a remplacé l’Hemoccult, et a un seuil de positivité de 30µg Hb/g dans le dépistage du cancer colo-rectal après 50 ans. Des auteurs ont étudié l’efficacité de ce test chez des patients avec des symptômes abdominaux a spécifiques (sans que les critères d’alerte pour orienter vers une coloscopie ne soit réunis). Ainsi, a avec un seuil de positivité à 10µg Hb/g, la sensibilité du test varierait entre 92% et 100% et la spécificité entre 76% à 85%, ce qui en ferait un bon test de dépistage dans cette indication. Mais je ne sais pas s’il est possible de prescrire un test en demandant une mesure avec un seuil plus bas…


4/ Métabolisme et diabétologie

L’hiver est presque là, et les demandes de vitamines approchent. Une revue du Lancet Endocrinology a étudié les effets non musculo-squelettiques de la supplémentation en vitamine D à partir de méta-analyse. Elle pourrait diminuer le risque de mortalité globale et la mortalité par cancer, diminuer le risque de crise d’asthme chez les patients atteint et diminuer le risque de mortalité infectieuse des patients avec un déficit immunitaire. Mais aucun effet cardiovasculaire, sur le diabète, sur les troubles de l’humeur… Bref, peu d’effets secondaires à petite dose, avec peut être des bénéfices ? Reste à voir si on laisse la sécu rembourser à 65% ces traitements à 1,65€ l’unité en l’absence de carence ou d’indication où le bénéfice est bien établi.

Enfin, un essai contrôlé randomisé en ouvert japonais (J-DOIT3) a inclus des patients diabétiques de type 2 âgés de 45 à 69 ans avec une dyslipidémie ou/et une hypertension artérielle et une HbA1C >6,9% pour une intervention multifactorielle. Le groupe traitement conventionnel avait pour objectif : HbA1C <6,9%, TA < 130/80 et LDL < 1,2g/L (<1,0 si prévention secondaire), alors que le groupe traitement intensif visait une HbA1C < 6,2%, TA < 12/75 et LDL < 0,8g/L (<0,7 si prévention secondaire). Après un suivi médian de 8 ans et demi (pas mal !), les paramètres était meilleurs dans le groupe intensif : HbA1C  6,8% vs 7,2% , TA : 123/71 vs 129/74 et LDL 0,85g/L vs 1,04g/L. On peut déjà noter 2 choses : d’une part, dans le groupe traitement intensif (qui correspond aux objectifs de certains sociétés de spécialistes d’organes), aucune cible n’a été atteinte car un patient hypertendu-dyslipidémique-diabétique est un patient multi-morbide à prendre en charge globalement, et donc que les objectifs pris séparément ne sont pas réalisables (et peut être le sont il pas non plus pour un patient avec une seule de ces maladie chronique, mais l’étude ne peut y répondre) ; d’autre part, l’écart n’est pas si grand même s’il est statistiquement significatif. Passons aux résultats sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires : pas de différence de mortalité globale, pas de différence non plus sur le critère composite cardiovasculaire, juste moins d’évènement cérébraux sur un critère composite  (AVC, endartérectomie carotidienne, stent carotidien, angioplastie cérébrale). Les 22 Labo et le ministère de la santé japonais ayant financé cette étude doivent être déçus car l’étude Sténo-2 avait montré des résultats lors de la prise en charge multifactorielle. Alors soit, ce n’est pas de chance parce que les Japonais ne sont pas des gens normaux, soit l’objectif du traitement multifactoriel a été mal choisi. En effet, dans sténo2, le traitement intensif ne visait pas en des chiffres d’objectifs intermédiaires plus strictes mais s’assurait que les patients aient une statine, un IEC et éventuellement de l’aspirine (car à la fin de sténo-2, l’HbA1C et le LDL n’étaient pas différents). La différence de résultats entre ces 2 études montre bien qu’avoir des objectifs chiffrés est moins efficace que de mettre en place une stratégie thérapeutique sans objectif autre que de s’assurer que les bonnes classes médicamenteuses soient prescrites.


C’est terminé et dans les temps en plus! Bonne semaine à tous, à très bientôt et joyeux Halloween !

@Dr_Agibus

mardi 24 octobre 2017

Dragi Webdo n°156: anticoagulants oraux, misoprostol, fonction rénale, syndrome dépressifs, semagltide

Bonsoir à tous! Comme je ne suis pas en avance pour ce billet, voici les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance:

Pour les praticiens effectuant des IVG, le Cytotec va être retiré du marché car employé trop souvent hors AMM. Le Gymiso et MysoOne restent disponibles. Comme diraient certains, il faut prescrire en DCI!


2/ Cardiovasculaire

Les études "négatives" étant rarement publiées, parlons de ce discret communiqué de Bayer qui ne doit pas être diffusé aux médias US et anglais ( à l'heure de l'internet, est-ce possible d'écrire ça en haut d'un PDF et d'éviter que ces pays aient accès à l'info??). L'étude NAVIGATE ESUS randomisait des patients avec un AVC d'étiologie indéterminée en les traitant par aspirine ou par anticoagulation (Rivaroxaban). Une analyse intermédiaire a retrouvé qu'il y aurait peu de chance qu'une différence d'efficacité sur la récidive d'évènement cardiovasculaire ou embolique soit prouvée, mais que le taux de saignement sous rivaroxaban devenait bien supérieur à celui sous aspirine. L'étude a donc été stoppée prématurément. Pour mémoire, le rivaroxaban (qui se prend en 1 prise par jour) a déjà montré un sur-risque hémorragique par rapport aux autres AOD (qui se prennent en 2 prises par jour).

Pour rester dans l'anticoagulation, le BMJ a publié une étude comparant anticoagulant oral direct et warfarine dans les évènements thrombo-emboliques veineux. Dans cette étude en population nord-américaine, près de 60 000 patients ont été inclus rétrospectivement pour mettre en évidence une absence de différence de saignements majeurs ou de mortalité entre les patients sous AOD et sous warfarine après un ajustement sur un score de propension. Mais, l'évaluation a été faite à 90 jours, ce qui est plutôt court pour des traitements à prescription prolongée, mais néanmoins rassurant  (même si c'est inquiétant que des recos privilégiant les AOD soit sorties avant la réalisation de ces études).


3/ Néphrologie

Au décours d'un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l'évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos...), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l'évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C'est d'ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l'insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l'étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts...


4/ Psychiatrie

C'était fait avant,et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l'échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu'il me semble que c'est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.

Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l'activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l'activité physique régulière d'au moins 1 heures par semaine (quelque soit l'intensité de l'effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.


5/ Perspectives diabétologiques

Depuis l'étude LEADER et l'efficacité du liraglutide en terme de mortalité, on aimerai bien prescrire beaucoup plus d'analogue du GLP-1 (et moins d'inhibiteur de DPP-4...). Malheureusement, les injections quotidiennes rebutent de nombreux patient. L'étude SUSTAIN-6 étudiant les injections hebdomadaires de semaglutide avait diminué les évènements cardiovasculaires (mais pas la mortalité globale), mais au moins un traitement qui est un minimum efficace (mais elle n'est pas disponible en France, on a que l'exenatide qui n'a pas démontré de bénéfice clinique). Des chercheurs ont mené un essai de phase 2 entre le semagludide sous cutané et du semaglutide per os. Étant un essai de phase 2, l'objectif était d'évaluer la tolérance et les effets du médicament à différents dosages. La baisse d'HbA1C, et la perte de poids habituellement retrouvées sous analogue du GLP-1  ont été notifiées. Il reste à attendre l'essai d'efficacité (ou d’équivalence) pour qu'enfin un analogue du GLP-1 efficace puise être donné par voie orale!


Sur des critères cardiovasculaires, les inhibiteurs de DPP-4 peinent à démontrer un efficacité clinique. Ils ont été testés sous forme de gouttes pour des yeux de patients diabétiques (et des souris). Les auteurs retrouve que les gouttes de DPP-4 réduisent l'apparition de rétinopathie diabétique. Peut être un futur traitement à tester en conditions réelles...


Voilà pour la semaine! Pour éviter la dépression hivernale, faites du sport et ne dormez pas!
A très bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 15 octobre 2017

Dragi Webdo n°155: antibiotiques à l'unité, mucolytique et BPCO, dépistage cancer du sein, dépistage diabète

Bonjour à tous! En ce mois d'octobre, de nombreuses publications sur le cancer du sein font leur apparition au milieu des autres articles d'actualité. Bonne lecture!


1/ Antibiothérapies

 Un article paru dans PlosOne traite des conséquences de la dispensation à l'unité des médicaments en France. L'étude se base sur l'expérimentation de la dispensation à l'unité des antibiotiques. Ainsi, les auteurs retrouvent que dans 60% des cas, le packaging ne correspondait pas avec la posologie et la durée de traitement prescrite, et que la dispensation à l'unité permettait de réduire de 10% le nombre de médicaments délivrés. En objectif secondaires, les auteurs ont noté que ce type de délivrance pouvait améliorer l'observance et que des conséquences "environnementales"  positives étaient à prévoir car les antibiotiques non utilisés étaient jetées dans les ordures "classiques" au lieu d'être recyclées par 13% des patients. Ainsi, les bénéfices de ce type de dispense semblent faibles au niveau individuel, mais pourraient être bien plus utiles au niveau de la santé publique collective.


2/ Pneumologie

L'erdosteine est un mucolytique (ça commence mal, vous allez dire...). Dans la BPCO, un traitement par erdosteine 300mg x2/j a été testé versus placebo dans un essai randomisé ayant inclus 445 patients de stade II et III. Après 1 an de traitement, les patients traités avaient significativement moins d'exacerbations que ceux sous placebo (0,91 exacerbations/patient/an versus 1,13 exacerbation/patient/an.... ça parait pas des masses comme ça, mais c'est "statistiquement significatif...) et les exacerbations duraient 3 jours de moins (9,5j vs 12,6j , p=0,023). Cependant, le délai avant la 1ère exacerbation n'était pas significativement moindre. Bref, on en est pas encore à la pilule miracle, mais il n'y avait pas plus d'effets secondaires dans le groupe traitement.


3/ Gynécologie

Commençons par l'infographie sur la mammographie de dépistage par le Harding Center for Risk Literacy, c'est le centre qui avait fait l'infographie sur le cancer de la prostate. En allant sur leur site, en fait, ils font des infographies pour plein de truc (antibiotiques, vaccin, bilans de santé, cardiovasculaire... je le mets dans mes favoris à coté de thennt.com) (Merci @CécileBour pour la VF)



Maintenant, que les femmes sont bien informées, que décident-elles? Un essai contrôlé randomisé a évaluer une information sur le dépistage parlant de surdiagnostic (intervention) avec la même information sans le surdiagnostic (contrôle). On voit que les femmes ont une intention moindre d'aller se faire dépister, et c'est une fois de plus significatif (p <0,001). Mais en regardant, la différence de score est de 4,1 versus 4,5  pour une échelle entre 1 et 5....(1:"vous ne ferez vraiment pas le dépistage", 4:"vous avez plutôt envie de faire le dépistage" et 5: "vous ferez vraiment le dépistage") Donc en pratique, sur ces 800 patientes, ça ne change pas grand chose sur le dépistage, mais, les patientes ont pu prendre une décision éclairée sur le dépistage.

L'autre article qui fait le "buzz", c'est l'étude de la revue Médecine retrouvant que le dépistage ne diminue pas les mastectomies.L'étude part des cotations de PMSI "mastectomie totale ou partielles" et les compares à l'incidence des cancers du sein au fil des années. Les auteurs retrouvent que le ratio mastectomie/incidence de cancer est en augmentation passant de 1,3 à 1,5 entre 2000 (avant le dépistage) et 2012, avec une augmentation importante des mastectomie partielle sans baisse des mastectomie totales. Je ne vois pas pourquoi on devrait être surpris de ce résultat. D'une part, toutes les femmes ne participent pas au dépistage, et les cancers dépistés par la mammographie de dépistage sont souvent moins avancés que ceux découverts cliniquement, mais pas suffisamment pour qu'on se limite à une tumorectomie. Ainsi le nombre de cancers avancé nécessitant une mastectomie totale reste stable alors que ceux nécessitant une mastectomie partielle augmente. Il aurait aussi été intéressant de voir si le nombre de tumorectomie explosait dans le même temps, ou de faire un ratio avec la mortalité spécifique liée au cancer qui aurait pu varier si les cancers traités n'étaient pas du surdiagnostic.
Donc oui, plus on cherche un cancer, plus on a de risque de trouver un cancer qu'il soit de bas stade ou de haut stade.


Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé. 
Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal).
(C'est pas de la gynécologie, mais les recommandations sur le cancer de la prostate sont originales: il est recommandé de parler du dépistage au moins 1 fois a 50 ans et de faire le dépistage si le patient le souhaite après l'information éclairée , et il n'est pas recommandé de dépister si le patient n'a pas été informé et n'a pas expressément demandé le dépistage)


4/ Traumatologie

Un article du NEJM parle des blessures musculaires sévères de la cuisse. Les auteurs ont randomisés les patients en rééducation précoce (à 48h du traumatisme) versus différé (débutant 9 jours après). Après 12 semaines de rééducation, les patients rééduqués précocement pouvaient reprendre le sport plus vite (62 jours versus 83 jours), soit 3 semaines plus tôt. Reste à obtenir un RDV kiné sous 48 heures...


5/ Diabète

Enfin, voici un article de Diabetologia sur le dépistage du diabète de type 2 par hyperglycémie provoquée à jeun (HGPO). Le dépistage proposé à 30, 40, 50 et 60 ans permettait de dépister des diabète environ 4 ans et demi avant un diagnostic suite à des symptômes. La mortalité des patients dépistés cliniquement était supérieure chez ceux qui n'avaient jamais participé au dépistage par rapport à ceux qui avaient déjà participé. Ainsi, bien qu'aucune causalité ne soit vraiment démontrée, on pourrait penser que diagnostiquer un diabète par une hyperglycémie provoquée peut sensibiliser les patients pour améliorer plus précocement les règles diététiques et limiter les complications du diabète. Mais les patients participants à un tel dépistage sont peut être des patients plus impliqués et plus motivé dans la prise en charge de leur santé, parce que de ce que mes patientes me raconte, l'HGPO n'est pas l'examen le plus agréable qui soit...



C'est fini pour cette semaine, à la semaine prochaine! (Et hop, en plus, j'ai réussi à finir ce billet dans les temps pour une fois!)

@Dr_Agibus