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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 13 juin 2016

Dragi Webdo n°101: loperamide, letrozole, activité physique/coronaropathie, calprotectine/cancer colo-rectal, suivi grossesse, syphilis, fasciite plantaire

Bonjour tout le monde! Pas de grande introduction cette fois ci, on commence tout de suite avec les actualités de la semaine!

1/ Pharmacovigilance

La FDA a publié une alerte à propos du lopéramide, qui serait responsable de troubles cardiaques notamment dans le cadre d'abus et de mésusage. 

2/ Cardio-vasculaire

On sait que l'exercice physique a de nombreux bienfaits. Chez les patients avec une coronaropathie, avoir une activité physique permet d'améliorer le flux coronaire collatéral par rapport aux patients qui n'effectuaient pas de sport. Cependant, l'activité intensive correspondait à 10 heures de sport par semaine, alors c'est pas sur que ce soit à la portée de tous les patients...

Minerva revient sur un article du JAMA Neurology de 2015, parlant de al prévention des AVC en cas de sténose carotidienne. L'étude retrouve qu'il n'est pas bénéfique de recourir à une endartérectomie dans le cadre d'une sténose carotidienne asymptomatique sous traitement médical optimal. Minerva conclue que chez des patients de moins de 75 ans, avec une occlusion carotidienne supérieure à 70%, un traitement chirurgical est recommandé par des recommandations de 2012.

3/ Oncologie

Un des articles qui fait couler beaucoup d'encre est celui de NEJM. Un essai contrôlé randomisé a étudié une prolongation de 5 ans de traitement par le letrozole (soit 10 ans au total) versus placebo (soit 5 ans de traitement au total). Les auteurs retrouvent une diminution de 34% des récurrences de cancers controlatéraux (p= 0,01), mais le critère de jugement principal était la survie sans maladie, et je ne trouve pas de test pour ce critère, on trouve seulement les pourcentages: 95% avec letrozole et 91% avec placebo. Enfin,  la survie globale à 5 ans n'était pas différente (93% avec traitement vs 94% avec placebo). Compte tenu de l'augmentation des effets indésirables avec le traitement, et de l'absence de différence dans les scores de qualité de vie, je soins bien moins enthousiastes que les oncologues sur cette prolongation de traitement.

Le BJGP a publié un article sur le dépistage du cancer colorectal, ou plutôt son diagnostic. La calprotectine fécale, marqueur d'inflammation parfois utilisée pour éliminer une maladie inflammatoire (MICI) chez des patients avec des troubles fonctionnels intestinaux, semble également intéressant pour éliminer un cancer. En effet, dans la population étudiée, 650 patients adressés en service spécialisé pour suspicion de cancer colorectal, la sensibilité de la calprotectine fécale (au seuil de 50mcg/g) était de 92% et sa spécificité de 36% quand on s'intéressait au cancer et aux polypes de plus de 10 mm. Ainsi, bien que la valeur prédictive positive soit faible (15%), la valeur prédictive négative (probabilité de ne pas avoir de cancer ou de polype si le test est normal) était de 97%! Il pourrait y avoir deux usage à cette mesure, éviter une coloscopie chez des patients de plus de 50 ans avec apparition de troubles digestifs, et surtout, un couplage en cas de test immunologique positif pourrait probablement d'améliorer le dépistage organisé du CCR (un peu comme la recherche d'HPV oncogènes en cas de frottis cervico-utérin anormal).

Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l'examen gynécologique systématique annuel. Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s'effectue tous les 3 ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l'examen gynécologique reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la recherche étiologique de symptômes des patientes.

4/ Gynécologie

La HAS a mis à jour le guide de suivi des femmes enceintes. On y retrouve les examens incontournables de chaque consultation, ainsi que le professionnel pouvant suivre la grossesse selon les pathologies présentées par la patiente (D'après le tableau, en dehors de la grossesse strictement normale, le recours au spécialiste est quasiment incontournable). Il faut noter que sur les 21 membres du groupe de travail,  2 généralistes étaient quand même présents au milieu des 9 gynécologues, 3 sages femmes et 2 pédiatres...

5/ Infectiologie

Les américains recommandent désormais un dépistage de la syphilis chez les patients à risque. Les patients à risque sont les hommes ayant des rapports avec des hommes, les partenaires de patients infectés par le VIH, les patients travailleur du sexe ou ayant été incarcérés, et dans une moindre mesure, les hommes de moins de 30 ans. Ces recos ne précisent pas s'il doit y avoir un rythme de surveillance ou juste un dépistage "une fois".

6/ Psychiatrie

Une métaanalyse publiée dans le Lancet s'est intéressé aux antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Comme on le savait déjà un peu, les preuves d'efficacité sont particulièrement faibles. Seule la fluoxetine semblait avoir un profil légèrement bénéfique avec moins d'effets secondaires que les autres. Cependant, l'hétérogénéité des études était élevée (plus de 30% pour les analyses d'efficacité), ce qui limite l'applicabilité de cette étude.

7/ Orthopédie

Enfin, le BMJ parle dans sa rubrique "Practice, a 10 minute consultation" des douleurs plantaires. Les auteurs retrouvent que la principale cause de douleur est la fasciite plantaire (aussi connue sous le nom aponévrosite plantaire). La bonne nouvelle est que ça se résout généralement en 12 mois quelque soit le traitement... La mauvaise, c'est donc que peu de traitements sont efficace. Sont proposés principalement: des antalgiques, de la rééducation et surtout un repos pour au moins 6 semaines.



C'est fini, je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

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