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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 5 décembre 2016

Dragi Webdo n°118: ABCscore (ACFA), lombalgie (reco NICE), marqueurs pronostic du diabète (DFG et copeptine), allergie pénicilline

Bonjour! C'est la dernière ligne droite avant la fin de l'année et un peu de repos pour ceux qui vont profiter des vacances pour se reposer. Alors, quel meilleur compte à rebours que le calendrier de l'Avent du BMJ, avec ses études plus exotiques les unes que les autres!


1/ Pharmacovigilance

Les allergies à la pénicilline ne sont pas rares dans les dossiers des patients. Cependant, on sait qu'elle sont bien plus rares que cela. Une étude a recherché chez des patients hospitalisés se disant allergique le nombre d'allergies réelles confirmées par des tests. Sur les 252 patients testés, 90,5% n'avaient en fait pas d'allergie à la pénicilline!


2/ Cardiovasculaire

Une article de Circulation va remettre en cause le score CHADSVASC dans la fibrillation auriculaire (FA). En effet, l'ABC stroke score, comprenant l'âge, les biomarqueurs (NT-proBNP et Troponine) et la clinique (l'antécédent d'AVC) , se révèle être sensiblement meilleur dans la prédiction du risque d'AVC chez les patients avec une FA. Une version ABC risk score avait déjà été validée pour le risque hémorragique en remplaçant l'antécédent d'AVC par antécédent de saignement.


3/ Infectiologie

D'après la Cochrane, le traitement des otites avec otorrhée sur tympan avec aérateur transtympanique (ATT) le plus efficace serait le traitement antibiotique local, par rapport au traitement antibiotique par voie générale. Cependant, ce résultat ne semble pas être forcément généralisable aux otorrhées chez les patients sans ATT, et peu d'études les ont étudiées. Si on pouvait se contenter d'antibiotiques locaux dans les otites moyennes perforées, on diminuerait pas mal la prescription d'antibio et le risque de résistance...


4/ Rhumatologie

Le NICE (sorte de HAS britannique) a publié des recommandations de prise en charge de la lombalgie. Il recommande l'utilisation du Start Back risk assessment tool pour différencier les lombalgie et lombosciatique légères à modérées des lombosciatiques modérées à sévères pouvant être à risque de pronostic fonctionnel négatif. Ensuite, s'en suis une liste longue de tout ce qui n'est pas recommandé (l'imagerie si elle ne change pas la prise en charge, ceinture lombaire, semelles, acuponcture, kiné si lombalgie légère, électrostimulation), et enfin ce qui est recommandé:
- l'activité la plus normale possible, éventuellement des thérapies cognitivo-comportementales
- les AINS a la dose minimale en première intention
- pas d'opiacé en première intention sauf contre indication aux AINS
- pas de paracetamol en monothérapie
- dans la lombalgie chronique: pas d'opiacé, pas d'antiépileptiques, pas d'antidépresseurs


5/ Urologie

Une méta analyse du BMJ a étudié l'efficacité des alpha-bloquants dans les coliques néphrétiques. Voilà plusieurs années que ces traitements semble être efficace. Cette méta analyse retrouve une augmentation de 50% de le passage des calculs, diminuant le délai d'expulsion de 3 jours, réduisant de plus de 50% les interventions chirurgicales. Et pourtant, suite à la remarque judicieuse de certains externes, les alpha-bloquants ne sont toujours pas nommés dans les Collèges de néphrologie ni d'urologie, alors qu'ils sont indiqués comme efficaces depuis 2009 par l'association française d'urologie pour des calculs de moins de 10mm. Laissons donc apprendre des données non à jour à nos futurs médecins...


6/ Endocrinologie

Pour commencer cette partie, je ne peux que vous renvoyer vers l'excellent billet de Perruche en Automne parlant du risque de mortalité selon le BMI: que l'on soit avec un IMC normal ou en surpoids, il faut avoir des facteurs de vie saine (jamais fumé, alimentation équilibrée, sport 30min par jour, consommation d'alcool modérée)

Passons à la diabétologie pour finir. On sais que l'HbA1C est un très mauvais critère intermédiaire pour prédire la mortalité des patients (sauf quand elle est supérieure à 8-9% mais elle reste imprécise...) Certains auteurs se sont lancé dans le dosage de la copeptine dont le taux élevé serait associé à une augmentation du risque d'insuffisance rénale terminale, d'infarctus et de mortalité globale. Mais, qu'est ce que la copeptine? C'est un précurseur de la vasopressine. Pour mémoire, l'enzyme de conversion entraine la formation d'angiotensine qui entraine une stimulation de synthèse de vasopressine. Donc, les diabétiques avec une moindre mortalité, sont ceux avec une copeptine basse: aidons les à baisser cette copeptine en bloquant la chaine par des IEC (ou des ARAII). Les auteurs ont probablement juste remis en évidence l’efficacité de ces traitements chez les diabétiques.

La même équipe française a publié en même temps une autre étude. Les auteurs ont retrouvé que le déclin rénal avec une baisse de DFG estimé de plus de 5ml/min par an était associée à une augmentation du risque d'évènement cardiovasculaire majeurs. Ainsi, un outil a été créé pour calculer la baisse moyenne de DFG estimé à partir de 5 mesures de créatininémie et ainsi voir si le patient est plus à risque.


Est ce qu'on peut voir se dessiner une nouvelle vision de la diabétologie? Les IEC étant le traitement médicamenteux clé du patient diabétique de type 2 (bien plus que les antidiabétiques...), la cible thérapeutique pourrait être une copeptine inférieure à un seuil et une stabilisation du DFG. En l'absence de ces condition, le traitement devrait être renforcé. Ou sinon, on met des IEC à dose max à tous les diabétiques, mais il y a alors un risque d'hypotension. Nous verrons bien ce que l'avenir nous réservera! A la semaine prochaine!


@Dr_Agibus



2 commentaires:

  1. Excellent ! la baisse du DFG est vraiment capital dans le suivi du diabète et le billet de Perruche sur les toxines urémiques nous montrait bien comment le rein et les artères étaient liées.
    Ca m'a l'air très pertinent en effet, simple, rapide, facile à mettre en place mais uniquement sur le long terme (suivi sur plusieurs années), du boulot de généralsite; du coup, le dosage de copeptine serait à utiliser ponctuellement, du boulot d'avis ponctuel spécialisé donc; et là, ça me semble moins pertinent. Donner un pronostic d'évolution uniquement sur un seul dosage...bof, de meme que donner un pronostic cardiaque uniquement sur un dosage d'HbA1c, bof bof...

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