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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 30 janvier 2017

Dragi Webdo n°125: bénéfices perçus, apnée du sommeil, asthme et bêta-bloquants, vaccin méningite C

Bonsoir! 

Le rythme de parution reste stable, mais toujours un peu décalé... J'essaye de ne pas transformer ces actualités critiquées et contextualisées en une simple liste d'articles, mais la prise en charge de patients quand on est médecin traitant prend plus de temps que quand on est remplaçant (et la paperasse qui va avec également...)
Mais avant de commencer avec des actualités, je voudrais parler d'un article extrêmement intéressant sur la perception qu'ont les médecins de l'efficacité des traitements. Les auteurs montrent que dans un grand nombre de situation (dépistage, prévention cardiovasculaire et traitements), les médecins surestiment ou sous estiment les bénéfices des interventions. Je vous laisse voir le graphique qui permet de remettre en question ses connaissances et perceptions personnelles:



1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM rappelle qu'il ne faut "jamais d'AINS à partir du 6ème mois de grossesse". Je suis plus que mitigé avec cette campagne. En effet, il y a encore de nombreuses prescriptions d'AINS et de complications cardiologiques  et néphrologiques chez les foetus/nouveau nés. Cependant, bien que les "contre indications absolues" concernant le dernier trimestre, les effets secondaires graves peuvent se produire durant toute la grossesse, avec des fausses couches, et certains AINS sont contre indiqués pendant toute la grossesse. Alors, le message devrait plutôt être: JAMAIS D'AINS PENDANT LA GROSSESSE!

L'agence européenne a statué sur le risque de trouble neuro-développementaux et d'autisme liés à la prise de paracetamol durant la grossesse (dont j'avais parlé ici). Il n'est finalement pas démontré de lien de causalité, mais il est tout de même préférable de limiter la prise de paracetamol à la dose minimale efficace et pour les périodes les plus courtes possibles.


2/ Pneumologie

L'USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d'apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m'a donc fait chercher ce qu'est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n'est pas le questionnaire d'Epworth qui oriente vers l'apnée du sommeil, car c'est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C'est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d'apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c'est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre...

Une étude britannique a étudié l'impact des bêta-bloquants sur le contrôle de l'asthme chez des patients avec une cardiopathie ischémique. Dans un cas témoin niché dans une cohorte, les auteurs retrouvent que les bêta bloquants non cardio-sélectifs sont associé à une augmentation des exacerbations d'asthme (surtout à forte dose), qui n'est pas retrouvée avec les bêta-bloquants cardio-sélectifs. C'est plutôt cohérent avec le mécanisme d'action, et les traitements cardio-sélectifs étaient plus nombreux que les non-sélectifs (ce qui n'élimine pas un sous-puissance pour les cardio-sélectifs mais montre que leur risque est tout de même moindre par rapport aux autres)


3/ Vaccination

Petit point sur les ruptures de stock pour les vaccins anti-VHB: c'est simple il n'y en a plus de disponible en ville, seulement à l'hôpital... Alors qu'on voit des vaccins anti Zona se faire recommander, il faudrait peut être commencer par approvisionner les vaccins qui concernent plus de personnes et dont l’efficacité est mieux démontrée...

Enfin (et sans association avec la dernière phrase du paragraphe précédent), le HCSP propose une nouvelle stratégie vaccinale pour les méningites C:
- le vaccin de rattrapage notamment à 6 ou 11 ans (pour les enfants non vaccinés à 12 mois)
- une vaccination à 5 mois avec rappel à 12 mois pour les nourrissons par le vaccin Neisvac.
Je laisse les spécialistes de la vaccination juger de la pertinence de cette stratégie! (et je les remercie d'enrichir régulièrement le blog avec leurs commentaires!)


Bonne soirée à tous et à la semaine prochaine!!

@Dr_Agibus



5 commentaires:

  1. Bonsoir

    Je suis surpris de l'évaluation sur l'utilisation des statines.
    Surtout après avoir écrit ceci :
    http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/
    Mais peut être ai-je tout faux?
    Si c'est le cas, il faut me le dire.

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    1. Bonjour, l'article qui correspond à l'évaluation des statines est celui ci: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18771433 . Il s'agit d'une évaluation en Nouvelle Zélande. Cet article source évaluait uniquement les estimation des risques par MG et cardio (et les cardio étaient bien plus optimistes que les MG comme on peut le voir dans les 2 articles). Il faut remarquer qu'aucun n'a donné spontanément un NNT même si certain savaient répondre quand on leur demandait. Les références de comparaison ne son pas données dans aucun des articles, ce qui ne permet pas de juger des "références prises" et c'est effectivement dommage.

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  2. C'est intéressant l'enquête sur la qualité de l'estimation des bénéfices par les docteurs. Pourrais-tu soit nous donner les références de l'étude, soit nous dire le pays et l'année où ça a été fait ?

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    1. Bonjour, pour les références, il suffit de cliquer sur le lien hypertexte du paragraphe, je remets le lien ici: jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2596010
      C'est basé sur une revue systématique sans restriction de langue ni de date initiale, donc c'est très vaste et certainement hétérogène dans les pratiques.

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  3. Comme toujours en vaccinologie (qui est une branche de la magicologie): on ne sait rien, on conseille et quand cela ne marche pas on exige plus de prières (les rappels).

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