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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 6 février 2017

Dragi Webdo n°126: anti PCSK-9, hypothyroïdie et risque cardiovascuaire, BPCO et inflammation, Frax/Ostéoporose (GRIO), électrophorèse des protéines

Bonsoir, sans plus attendre, les actualités médicales que j'ai repérées cette semaine!


1/ Cardio-vasculaire

Dans la "lutte contre le cholestérol" il semblerait que pour la première fois, un anti-PCSK-9 (Evolocumab commercialisé sous le nom Repatha) soit en train de prouver son bénéfice sur des critères cliniques, à savoir un critère combiné cardiovasculaire dans l'étude FOURIER. Cette étude incluait des patients en prévention secondaire âgés de 40 à 85 ans. La publication pour avoir les détails est donc on ne peut plus attendue.

Une revue de la littérature publié dans le JAMA cardiology revient sur les différents traitements cardiovasculaire. On y retrouve les risques relatifs de différents types de traitements (statines, traitements anti-hypertenseurs, aspirine et traitements du sevrage tabagique) sur la moralité globale, les évènements cardio-vasculaires et les effets secondaires. Il est regrettable que les NNT ne soient pas présentés... Et on peut également regretter que pour les traitements d'aide au sevrage le taux d’abstinence à 6 mois soit le seul critère étudié et que les effets secondaires ne soient pas présentés.


Enfin, une méta-analyse de cohortes regroupant au total près de 2 millions de patients a mis en évidence l’hypothyroïdie comme facteur de risque indépendant de mortalité cardiaque (OR= 1,96) , de mortalité globale (OR= 1,25) et de coronaropathie par rapport aux patients en euthyroïdie. De même, les hypothyroïdies frustes étaient également associées à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire et globale. Ce qui est cependant très mal défini dans l'étude concerne la présente ou non des traitements et si des traitements introduits au cours du suivi de cohorte diminuait le risque par rapport aux patients non traités. Il faut donc particulièrement surveiller les patients avec une hypothyroïdie, mais il est difficile de conclure que traiter une hypothyroïdie fruste réduire le risque cardiaque.


3/ Pneumologie

Pour commencer, parlons BPCO et examens biologiques. Une première étude publiée dans le journal de la société pneumologique européenne retrouve grâce à une méta-analyse que les taux de base de CRP élevés sont associés à une moralité augmentée. La limite entre CRP étudiée pour retrouver l'augmentation de mortalité était de 3 mg/L soit un seuil plutôt bas, mais la mortalité augmentait avec l'augmentation de la CRP.

La seconde étude publiée dans le même journal pose la question du dosage de PCT avant un traitement par antibiotique chez les patients BPCO. La méta-analyse retrouve que la prescription d'antibiotiques dans les exacerbation aigues de BPCO uniquement en cas de PCT > 0,25 permet de réduire les prescriptions d'antibiotiques sans augmenter les échecs de traitements, sans rallonger les durées d'hospitalisations, ni affecter le taux de récidive et la mortalité. Les patients inclus provenait de soins primaires, de services d'urgences ou de médecine interne et pneumologie (les services de soins intensifs et réanimation étaient exclus). Voilà qui pourrait être une stratégie intéressante.


4/ Rhumatologie

 Le BMJ a publié une comparaison des outils d'évaluation de l'ostéoporose. Le FRAX et le QFracture s'en sortent bien avec des spécificité d'environ 90% mais des sensibilité plutot faibles respectivement de 43% et 61% pour les fractures de hanches et  29% et  36% pour les fractures ostéoporotiques majeures. Donc léger avantage au QFracture néanmoins.

Ceci m'a incité à aller regarder les recommandations du GRIO 2016-2017. Je vous mets en dessous les indications de traitement (par avis du spécialiste, il faut en fait comprendre "Calcul du Frax", mais d'après le groupe, c'est plutôt le spécialiste qui remplis les petites cases du score). Je retiens surtout quand arrêter le traitement. Il faut réévaluer à 2-3 ans et que tous les critères soient présents:
- pas de fracture ni de nouveau facteur de risque sous traitement
- T-SCORE fémoral supérieure à -2,5
- absence de perte osseuse significative (variation de la DMO < 0,03g/cm²) 


Enfin, la HAS revient sur les indication de l’électrophorèse des protéines (EPP) dans une fiche mémo. La fiche précise quand orienter au spécialiste et quel suivi faire en l'absence d'indication d'avis spécialisé (bien évidemment dans l'objectif d'éviter des dépenses inutiles). Et comme c'est pas simple à analyser les EPP, je vous renvoie vers mémobio pour le détail de chaque fraction protéique.


Bonne soirée et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

2 commentaires:

  1. Bonjour

    Je voudrais faire un commentaire "perfide".
    Tu écris :
    "Dans la "lutte contre le cholestérol" il semblerait que pour la première fois, un anti-PCSK-9 (Evolocumab commercialisé sous le nom Repatha) soit en train de prouver son bénéfice sur des critères cliniques, à savoir un critère combiné cardiovasculaire".

    Est-ce à dire que ce médicament a été autorisé sur le marché sans aucune preuve d'efficacité clinique?
    C'est ce qui semble bien s'être passé car Prescrire écrivait dans son n° de mai 2016 p 327:
    "Début 2016, le dossier d’évaluation de l’évolocumab dans les hypercholestérolémies comprend une dizaine d’essais
    cliniques. Mais aucun n’a eu comme objectif principal d’évaluer l’efficacité préventive des complications cardio­
    vasculaires, y compris dans l’hyper­cholestérolémie familiale (1à10)."

    Donc si je comprends bien (apporte moi la contradiction si je me trompe) ce médicament a été autorisé et donc prescrit par des "médecins français" sans que l'on sache si il était utile.
    Si je comprends toujours bien, les patients à qui ce médicament a été prescrit ont donc servi de "cobaye".

    Mais leur a-t-on expliqué à ces patients les risques qui apparaissent de plus en plus dans les études publiées récemment?
    http://circoutcomes.ahajournals.org/content/suppl/2017/01/09/CIRCOUTCOMES.116.003153.DC1
    Il y a fort à parier que non.

    Pour terminer, l'annonce de l'étude FOURIER me fait penser aux annonces de l'étude JUPITER, étude "merveilleuse" après laquelle un très grand nombre de médecins se sont mis à prescrire du Crestor à presque tous leurs patients.

    Nous vivons "une époque formidable".
    Mais sans doute pas pour les patients.

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    1. Bonsoir! Je trouve ton commentaire bien plus pertinent que perfide! En effet, le médicament est en ATU hospitalière d'après ce que dit Prescrire (non disponible en ville). Peut être que dans certaines hypercholestérolémies familiales après échec des traitements conventionnels, le nombre de patient inclus dans les études est trop faible pour que le bénéfice soit statistiquement mis en évidence. (c'était la phrase pour me faire avocat du diable). Et je ne doute pas que les prescripteurs soient convaincu de l'efficacité du traitement alors que personne n'avait réussi à démontrer cette efficacité. Bref, attendons la publication de cette étude non indépendante de l'industrie et nous jugerons du bénéfice et du risque du traitement.

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