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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 12 février 2017

Dragi Webdo n°127: déprescription, insuffisance cardiaque (NT-proBNP), vaccins (reco US), DIU cuivre vs hormonal

Bonsoir! Je vais peut être arriver à republier un billet dans les temps... Pour commencer, je vais parler de la fiche canadienne sur la déprescription. Elle explique aux patients (canadiens, mais en français) ce qu'est la sur-prescription et les intérêts de déprescrire. Il faudrait peut être avoir une fiche similaire avec des chiffres français pour en distribuer aux patients et les inciter à la réflexion.


1/ Cardiovasculaire

Un article du BJGP revient sur le diagnostic d'insuffisance cardiaque. Les auteurs retrouvent qu'abaisser le seuil diagnostic d'insuffisance cardiaque du NT-ProBNP à 125pg/ml était plus sensible (94%) et plus spécifique (de peu... 49%) que l'association d'un critère clinique (OMI ou crépitants des bases pulmonaires ou antécédent d'infarctus) avec un NT-ProBNP supérieur au seuil habituel (>400pg/ml).

Pour rester dans l'insuffisance cardiaque: une fois le diagnostic posé, accompagné d'une valeur de NT-ProBNP,  quel objectif de traitement avoir? Un article d'Annals of internal medicine a retrouvé qu'une baisse de 30% du NT-ProBNP était associé à une diminution de la mortalité totale, cardiovasculaire et des réhospitalisations. Il est donc probablement inutile de s'acharner à normaliser formellement une valeur particulièrement haute, quand une baisse d'au moins 30% par rapport au dosage le plus élevé a été obtenu, si l'évolution clinique est favorable.


2/ Infectiologie

Pour regarder un peu ce qu'il se passe outre-atlantique, les recommandations vaccinales 2017 sont parues! On y retrouve une vaccination antigrippale annuelle pour tous et les vaccins Zona et pneumocoque pour tous à 65 ans. N'oublions pas, pour les adultes non à jour: le vaccin anti HPV pour les hommes et femmes jusqu'à 21ans pour les premiers et 26 ans pour les secondes, les 2 doses nécessaires de vaccin anti-varicelle et les une à 2 doses de ROR. Enfin, notons que le vaccin anti-tétanique avec diphtérie est à faire tous les 10 ans (contre 20 ans en France, mais là bas, ils ne vaccinent plus à l'age adulte contre la polio)
Au regard de tout ça, on est clairement pas les plus interventionnistes en France au niveau des vaccins...


3/ Gynécologie

Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d'un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s'intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu'au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d'arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).


Pour conclure, voici un article sur les études médicales. Une publication du BMJ a comparé l'efficacité des soins délivré par des internistes ayant validé leurs études de médecine aux États-Unis, avec celle d'internistes ayant validé à l'étranger. Le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l'étranger! Mais ce bénéfice avait un cout: près de 50$ de plus par patient suite à la prise en charge de ces médecins. Cela ne veut cependant pas dire qu'en dépensant plus, on peut améliorer la survie. J'aurai été curieux de voir une analyse en sous groupe selon le pays de formation...Merci de votre fidélité!!

@Dr_Agibus

7 commentaires:

  1. Commentaires perfides ? A vous de juger ;-)

    Au lieu de s'intéresser à la quantité de vie gagnée avec une baisse de 30% du NT-ProBNP ( ou que sais-je !) dans l’insuffisance cardiaque; s'intéresser à la qualité de vie gagnée n'est-il pas plus intéressant?
    Car qui veut vivre plus vieux en étant grabataire et dément?
    Pourtant il semble que ce critère de qualité de vie n'intéresse que très peu les cardiologues, je me trompe?

    Par ailleurs parler de dé-prescription et plus loin de recommandations vaccinales pour quasiment tous les vaccins qui existent, n'est-ce pas un peu "pervers".
    Mais que suis-je bête, les vaccins ne sont pas des médicaments.
    On me dit dans l'oreillette que si, et que même certains peuvent être problématiques.
    Je suis perdu.

    Merci pour ces comptes rendus et ce lieu de dialogue.

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    1. Bonsoir! Bien sur, la qualité de vie est importante. C'est comme se focaliser sur la mortalité dans l'AVC alors que les patients préfèreraient peut être décéder plutôt que de rester lourdement handicapé. Certaines études font des "survie sans incapacité" et c'est plutot pas mal, mais encore trop rare.
      Vaccins et déprescription vont dans le même sens: il faut discuter avec le patient pour prendre une décision partagée (ça va, je m'en sors pas trop mal avec cette pirouette?)

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  2. Pour l'article du BMJ, à votre question du pays de formation des médecins, il me semble que la réponse se trouve dans le supplément à l'article (à la fin, pages 17-18-19).
    Merci pour votre blog

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    1. Bonjour, merci! Effectivement, j'avais été trop vite sur le matériel supplémentaire! (Les chinois sont pas mauvais du tout!)

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    2. Pardonnez moi, je ne suis pas chercheur de formation (je me suis arrêté en Master), j'ai accédé à l'article ainsi qu'au supplément évoqué par TAPAS92, car l'assertion "le risque de décès à 30 jours était diminué significativement de 5% pour les patients traités par des médecins formés a l'étranger!" m'a interpellé. Mais en survolant l'article j'ai le sentiment que l'écart est seulement de 0,4% (table 3 modèle 3, écart certes significatif vu le p<0.001 annoncé). On peut lire d'ailleurs page suivante (p6) "Based on the risk difference of 0,4 percentage points, for every 250 patients treated by US medical graduates, one patient's life would be saved if..."

      Pouvez-vous me confirmez que je comprends bien et que l'écart n'est que de 0,4 points et non 5 ?

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    3. Bonsoir, les 2 sont justes. Les 5% correspondent à un risque relatif: c'est le rapport des taux de mortalité (là si on fait 11.2/11.6 ça ne fait pas 95% mais 96.5% parce que l'on fait un taux brut, alors que les analyses ont calculé un ratio ajusté ce qui peut faire varier un peu ce résultat). La réduction de risque absolue est bien de 0,4%. C'est effectivement une notion a avoir: au final, même si statistiquement, les médecins étrangers sont associés à un plus faible taux de mortalité, il faudrait traiter 250 patients (1/0,004) pour une mort de moins, ce qui fait relativiser la différence. Merci du commentaire

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