description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 19 février 2017

Dragi Webdo n°128: ACFA/SAMe-TT2-R2, traitements BPCO, vitamine D et pneumopathie, traitement hormonal de la ménopause, lombalgie

Bonjour à tous!
Pas mal d'actualités cette semaine, alors ne perdons pas de temps!


1/ Pharmacovigilance

L'ANSM vient de restreinte la supplémentation par fluor des formulation ZymaDuo, Fluosterol et Fluorex aux enfants de plus de 6 mois. Une initiative certainement utile compte tenu des risques de surdosages en fluor. Après cet âge, le fluor apporté par les dentifrices sont normalement suffisant pour ne pas prendre le risque d'une supplémentation fluorée par voie orale chez l'enfant.

Pour ceux qui n'en étaient toujours pas convaincus, les AINS chez les patients coronarien augmentent les risques de saignement (OR:2,02) ainsi que les risques d'évènements cardiovasculaires (OR=1,40). Dans cette étude de 61 000 patients suivis en moyenne 3 ans et demi, 34% des patients avaient pris des AINS au moins une fois!


2/ Cardiovasculaire

Dans la fibrillation auriculaire , l'objectif final est d'éviter la survenue d'AVC. Une revue narrative publiée de la JAMA revient sur les différentes stratégies de traitement. Comme précédemment, les auteurs recommandent l'utilisation du CHADSVASC pour décider de la mise sous anticoagulant (1 pour les hommes et 2 pour les femmes), ce qui est en accord avec les recommandations de l'ESC. Cependant, les auteurs recommandent l'utilisation du score SAMe-TT2-R2 pour déterminer si l'AVK sera bien pris par le patient, ou s'il faut préférer un anticoagulant oral direct (Si >2: préférer l'AOD). Voici ce fameux score et leur algorithme.





Une publication pourrait modifier la décision des médecins suivant des patients institutionnalisés. Cette étude de cohorte (âge moyen 83 ans) retrouve que, bien que les bêta-bloquants diminuent la mortalité de 26% (hazard ratio) à 3 mois après un infarctus chez ces patients, le risque de déclin fonctionnel était majoré de 14%, celui de trouble cognitif majoré de 34% et le risque de dépendance de 32%! Préserver la vie ou la qualité de vie?


3/ Pneumologie

Les recommandations du GOLD 2017 dans la BPCO sont peu modifiées par rapport aux précédentes, mais il est toujours peu intuitif de sélectionner les traitements selon la classification A, B, C, D (une version française ici). Un article propose une simplification du traitement de la BPCO avec en première ligne les anticholinergiques de longue durée d'action chez les patients peu exacerbateurs peu symptomatiques, et les beta-2 stimulants en association aux anticholinergiques d'emblée pour les autres patients ou en cas de non-contrôle.


Pour continuer sur la BPCO, il est indispensable de vérifier les techniques d'utilisation des appareils d'inhalation. Une étude retrouve que 50% des manipulations sont faites avec des erreurs, et le risque d'hospitalisation était presque multiplié par 2 chez les patients effectuant des erreurs d'utilisation.

Enfin, il y a peu, une revue Cochrane retrouvait que la supplémentation en vitamine D améliorait l'asthme chez l'enfant. Une étude du BMJ a retrouvé que la supplémentation par vitamine D diminuait la survenue d'infections respiratoires. En y regardant de plus près, l'efficacité de cette supplémentation n'était retrouvée que pour des administrations quotidiennes ou hebdomadaires, mais pas pour les administrations "bolus" mensuelles ou trimestrielles. Ainsi, il faudrait donc supplémenter tout le monde (surtout les patients carencés) par une administration quotidienne et éviter les bolus.


4/ Gynécologie

Les traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!


5/ Rhumatologie

Enfin, l'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur les traitements non invasifs. On y retrouve notamment les "trucs chauffants", l'acuponcture et les massages,  et en cas de traitement médicamenteux: les AINS et myorelaxants en première intention , puis le tramadol et la duloxetine en cas de lombalgie chronique résistant aux AINS. Malgré les niveaux de preuve "modéré" énoncés pour la plupart de ces traitements, et une certaine concordance avec les recos du NICE sur le sujet, j'ai du mal a croire à des reco mettant les myorelaxants en première intention alors qu'ils n'ont jamais démontré de bénéfice selon la Revue Prescrire.


Je finirai ce Dragi Webdo par ce spot de prévention danois à propos des risques du Soleil. En effet, bien que les autorité danoises nous encourage à "aider les danois" et leurs peaux pâles, un certain nombre de français devraient également garder ces consignes de santé publique en tête durant l'été:


A bientôt, 

@Dr_Agibus


3 commentaires:

  1. Bonjour
    pour l'association LABA/LAMA, une lecture critique de la revue Minerva apporterait un bémol. Qu'en penses tu?
    http://www.minerva-ebm.be/fr/article/1054

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Bonjour, effectivement c'était la conclusion de Minerva. Mais l'article date de 2013 et a été analysé par Minerva en 2015. Depuis l'étude FLAME en 2016 dont j'avais parlé ici (https://medicalement-geek.blogspot.fr/2016/05/dragi-webdo-n98.html), les choses ont un peu changé avec la supériorité de la double broncho-dillatation et moins de pneumopathies sous cette bithérapie. Les bithérapie n'interviennent de toutes façon qu'en cas d'échec d'une monothérapie. Concernant les critères de jugement, aucun traitement n'a de réussi a montrer clairement une diminution de mortalité; c'est le nombre d'exacerbation qui est le critère généralement pris. Donc cela me semble cohérent avec les données actuelles, prescrire disait en juin 2016 qu'il peut être raisonnable d'associer tiotropium avec un LABA chez certains patients tirant un bénéfice en terme de qualité de vie mais d'arrêter en cas d'absence de bénéfice ressenti"

      Supprimer