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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 27 février 2017

Dragi Webdo n°129: fin de vie, recommandations BPCO (SPILF), dyslipidémies (reco US), ACFA et AVK post AVC-hémorragique, magnésium, lombalgie

Bonsoir! Je voudrai commencer ce billet avec le site "parlons fin de vie" qui a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.


1/ Cardio-vasculaire

Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations sur les traitements non-statine dans les dyslipidémies. D'abord, ces traitements recommandés sont soit: l'ezetimibe (qui a démontré un bénéfice cardiovasculaire avec difficulté dans IMPROVE-IT en prévention secondaire), soit: les anti-PCSK9 (on en avait parlé un peu ici). Donc, on ne parle nulle part de fibrate, hein. Reprenons. Cette reco dit qu'il faut un traitement quand les statines ne sont pas tolérées ou insuffisantes pour 4 types de patients:
- ceux en prévention secondaire avec un LDL >1g/L
- ceux avec un LDL > 1,9g/L
- les patients diabétiques avec un LDL > 1g/L
- les patients avec un risque AHA/ACC > 7,5% soit à très haut risque. Ce qui est bien avec cette reco, c'est que les patients à risque modéré n'ont pas à être traité (contrairement à ceux à risque modéré dans les recos de l'ESC).
Bref, dans les autres situations ou les statines ne sont pas tolérées, y avait il une réelle indications à proposer une statine?

Le JAMA internal medicine a soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après un épisode d’hémorragie cérébrale. C'était une étude observationnelle de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut catégoriser les patients selon la cause de l'hémorragie: AVC hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine était associé à moins d'AVC ischémique pour les 2 causes mais plus récidive d'hémorragie en cas d'AVC hémorragique qu'en cas de traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes avec reprise de l'AVK. Cependant, dans cette étude prospective pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les AVK après l'hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique: peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins, alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur "récidive spontanée" est moins lié à l'état du patient qu'a la prise de l'AVK: augmentation des hémorragies.
Il serait donc vraiment important devant l'absence de connaissance solides sur ce problème d'avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu'un en a un en stock, ça m'intéresse!)



Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d'AVC, moins de diabète et moins d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n'a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s'est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n'est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l'absence d'argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo...

2/ Pneumologie

Je les avais raté en fin d'années, mais voici les reco de la SPLF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l'article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d'exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s'évaluer avec le mMRC2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:
- soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA
- soit le patient continue a faire des exacerbations mais n'est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d'un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j'ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n'a pas été évaluée, c'est bien LABA+CSI )
Enfin, en cas d'échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d'azithroymcine au long cours, seul moment où l'antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement.
Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation




3/ Rhumatologie

Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l'incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements.... (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu'étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n'est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d'efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d'effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d'études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s'appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais...), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs... Et si on continuait d'éviter de les utiliser?


C'est fini pour cette semaine! Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la "bonne médecine" à cause d'une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l'absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours  après un pontage coronarien!

A bientôt!

@Dr_Agibus

6 commentaires:

  1. Les recommandations de l'AHA concernant les dyslipémies sont en réalité fondées sur des consensus d'experts et non sur des données factuelles .
    Il n'existe aucune preuve que des personnes sans autre facteur de risque bénéficient d'un traitement pharmacologique hypolipémiant en cas de LDL > 1g 90, en dehors des hypercholestérolémies monogéniques ( qui représentent d'après le BMJ moins de 2% de ces hypercholestérolémies). Par ailleurs traiter toutes les personnes ayant un risque coronarien à 7.5% dans les 10 ans ne repose sur aucune donnée issue d'essais cliniques randomisés . Bien plus, d'après de nombreux auteurs, ce calculateur de risque utilisé aux USA et non applicable en France surestimerait ce risque .
    En ce qui concerne improve it avec l'ezetrol. Cet essai était prévu pour 5 ans . C'est au bout de 7 ans qu'une différence de risque absolue de 1% est apparue et c'est ce moment qui a été choisi pour publier . Ce n'est pas très sérieux . Quant aux recommandations de l'ESC qui sont parfaitement farfelues, elles ont surtout pour objectif d'amener la prescription antiPCSK9 (alirocumab et évolocumab) dont les fabricants ont largement financé le dernier congrès.

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    1. Bonjour, merci de ce commentaire qui renforce le manque de certitudes avec lesquelles nous travaillons. Les recos permettent parfois de donner un cadre à adapter ensuite. Bien que le calculateur AHA/ACC ne soit pas adapté pour les européens, il comporte le diabète et les antécédents familiaux contrairement a SCORE. Comme le problème du calculateur américain est une "surestimation", un risque inférieur à 5% ou à 7,5% selon l'AHA/ACC est adapté pour une décision de ne pas traiter. Concernant le seul choisi, il est autant arbitraire que pour les autres scores, mais sert à définir les patients à haut risque cardiovasculaire, seuls types de patients inclus dans la plupart des études. Comme aucun essai contrôlé randomisé ne sera jamais mené (car les labo vendent déjà bien leur médicament avec les anciennes études), je crains qu'on doive se contenter (au moins pendant un moment) de ces données. Concernant l'ezetimibe, il a peiné a démonter un bénéfice et son utilisation me semble donc préférable à la rosuvastatine et aux autres traitement n'ayant jamais réussi à démonter la moindre chose quelque soit la durée de l'étude. Ce n'est pas pour ça qu'il faut en prescrire larga manu pour autant, je suis bien d'accord.

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  2. Bonsoir

    Je remercie Siary pour son commentaire. Je me sens moins seul à "contester" l'effet "merveilleux" pour la santé cardio-vasculaire des médicaments anti-cholestérol.

    Je rajouterai juste une remarque à son commentaire "scientifique".
    Toutes ces prescriptions sont basées sur une escroquerie démontrée : l'histoire d'Axel KEYS et du cholestérol comme responsable et "coupable" des problèmes cardio-vasculaires.
    Axel KEYS a "truqué" ses résultats et conclusions.
    D'un corélation dans certains pays mais pas dans tous ( France Japon)entre le cholestérol et les maladies cardio-vasculaires; il en a fait une causalité.
    Nous sommes 40 ans après toujours dans la suite de cette "fraude".

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    1. Bonsoir, les "machinations" sur la théorie du cholestérol ont été largement ébruitées. Mais quand un essai contrôlé randomisé montre que la prescription d'un traitement diminue la mortalité, même avec la plus mauvaise foi du monde, il faut comprendre que le traitement a un effet.
      Ce qui peut être contesté cependant, c'est la taille de l'effet et le nombre de sujet à traiter pour voir le bénéfice. C'est là que le médecin juge de la balance bénéfice-risque et que le patient peut participer à la décision de prendre le traitement ou non. L'effet des statines n'est certainement pas aussi merveilleux que certains le disent, mais il n'est pas absent non plus. Mais les débats sur le sujet son sans fin à mon avis.

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  3. Bonsoir

    Je voudrais rajouter un commentaire sur la médication dans les lombalgies.
    Prescrire du paracétamol n'a pas d'intérêt thérapeutique.
    Mais c'est la médication qui a le moindre "risque".
    De plus, prescrire un traitement en vente libre, c'est loin de valoriser le médecin.
    Or le médecin valorise son "expertise" en prescrivant.
    C'est beaucoup plus vrai chez nous que dans d'autres pays d'europe comme les Pays Bas.

    La lombalgie fait souffrir, c'est indéniable.
    A-t-on le moyen "médical" de soulager cette souffrance?
    Pas sûr.
    Mais la toute puissance médicale affirme qu'elle le peut.
    Le message qui est véhiculé depuis de nombreuses années est le suivant : aujourd'hui il est inadmissible de souffrir, laissant à penser que si l'on souffre, c'est que le médecin n'a pas fait ce qu'il fallait.

    Or la vie est faite de souffrances.
    Mais ce simple bon sens est contesté par le "marketing" sociétal.

    Nous faisons un métier difficile

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    1. Le paracetamol est certainement un des meilleur placebo que nous ayons (quand il est employé comme cela). L'effet "du médecin-médicament" est certainement supérieur à l'absence de consultation médicale, car le médecin rassure, explique et éventuellement. Je ne sais pas si ça a été étudié de façon "robuste".

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