description

Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

mardi 4 avril 2017

Dragi Webdo n°134: dyslipidémies (reco HAS), aspirine (reco US), Gardasil 9, eczéma, PNNS, décision partagée

Bonjour ou plutôt bonsoir! Pour ceux qui n'auraient pas été au congrès du CMGF, vous pouvez retrouver les abstracts et vidéos sur le site ou relisez tous les tweets #CMGF2017! Pour les présents, merci pour ces rencontres pendant les 3 jours de congrès et vivement le prochain!


1/ Pharmacovigilance

Avec la pénurie de vaccins anti-VHB, comment se faire vacciner? L'ARS a mis en place un guide pour les personnes des groupes prioritaires pour qu'ils puissent avoir le vaccin en pharmacie hospitalière. Côté médecin, il semble qu'il faille préciser l'appartenance à la catégorie prioritaire pour que le pharmacien vérifie.

Prescrire dirait "enfin"! Les solutions d'acide hyaluronique pour injections articulaires vont être déremboursées. BigPharma n'a donc plus grand chose à se mettre sous la dent concernant l'arthrose.

Le risque diabétogène des statines continue d'être étudié. Une étude de cohorte chez 8000 femmes de plus de 70 ans, retrouve une augmentation du risque de diabète de 33%  sous statine, soit un nombre de patientes à traiter pour un évènement (NNH) de 131 en 5 ans. Ce qui est concordant avec les autres études.


2/ Cardio-vasculaire

La HAS a publié des recommandations sur les dyslipidémies. Elles sont basées sur celles de l'ESC avec quelques précisions par endroit quand l'ESC n'avait pas émis de propositions claires. Ainsi, le risque cardiovasculaire se calcule avec SCORE. Les patients à faible risque (SCORE<1%) et à risque modéré (SCORE entre 1 et 5% ou diabète T1/T2 < 40ans non compliqué) ont des objectifs respectifs de LDLc à 1,9g/L et 1,3g/L à atteindre par règles hygiénodiététiques en première intention. Les patients à haut risque (SCORE entre 5 et 10% ou diabète >40 ans non compliqué pour simplifier, ou insuffisance rénale modérée) et à très haut risque (SCORE > 10% , diabète > 40 ans avec complication, IRC sévère ou maladie cardiovasculaire établie), les objectifs sont de 1g/L et 0,7g/L à atteindre avec une statine.
Quelle statine? La HAS recommande désormais la simvastatine et atorvastatine en première intention, tout en rappelant l'absence d'AMM de cette dernière en prévention secondaire. Ainsi, quand l'objectif de LDL n'est pas atteint, on peut ajouter l'ezetimibe qui a des preuves d'efficacité démontré dans cette indication.
Le point différent des recos de l'ESC concerne les hypertriglycéridémies, car l'ESC recommandait une statine en première intention. La HAS recommande une statine si le LDL n'est pas à l'objectif, mais s'il l'est c'est un fibrate qui est recommandé en première intention. Le tableau étant complexe, je vous laisse aller le regarder. Voici cependant le tableau principal:


En prévention cardiovasculaire et du cancer colorectal, l'USPSTF recommande l'aspirine faible dose pour une durée de 10 ans aux patients de 50 à 59 ans dont le risque AHA/ACC est supérieur à 10%. Entre 60 et 69 ans, la balance bénéfice risque doit être évaluée individuellement, notamment en fonction du risque de saignement. Avant 50 ans et après 70 ans, l'aspirine en prévention cardiovasculaire primaire n'a pas prouvé d'efficacité.


3/ Infectiologie

Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n'avaient  jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n'a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d'avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu'il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares.

On ne traite pas les angines, bronchites et otites moyennes de la même façon partout. Parfois les antibiotiques ne sont pas indispensables. Voici quelques infographies de décision partagée sur ces 3 pathologies infectieuses.

L’eczéma de l'enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d'eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d'antibiotiques.


4/ Nutrition et diabétologie

Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP.  Il est toujours recommandé de manger 5 fruits et légumes sans que l'on sache scientifiquement pourquoi 5. Il est recommandé de limiter la consommation de viande rouge à 500g/semaine. Une des principales modifications concerne les produits laitiers dont le nombre recommandé par jour baisse à 2. Je vous laisse regarder le tableau de l'avis pour plus de détails (il n'est pas si long que ça!)

Une nouvelle étude revient sur le traitement intensif du diabète de type 2. Pour mémoire, l'étude ACCORD avait retrouvé une sur-mortalité chez les patients diabétiques avec une cible glycémique (HbA1C) inférieure à 6%. Cette nouvelle méta-analyse publiée dans le Lancet Diabetes and Endocrinology retrouve que les traitements intensifs diminuent le risque de néphropathie (ainsi que le risque de progression de néphropathie) et de rétinopathie diabétique , respectivement de 20% et 13%. Cependant, ces résultats sont surtout portés par le poids de l'étude ACCORD: les auteurs n'ont pas étudié la mortalité dans cette méta-analyse! Ils en parlent à peine en discussion... S'ils avaient retrouvé une diminution de mortalité ou même une absence d'augmentation de mortalité, je doute qu'ils se soient privés de le dire. La liste des conflits d'intérêt des auteurs suffit à comprendre l'orientation de l'article. Bref, se méfier des "augmentation de traitements" que pourraient subir les patients suite à cette méta-analyse.


C'est fini pour cette semaine! Bonne nuit et à très bientôt pour un prochain Dragi Webdo (Promis, le prochain, j'essaye de le publier le dimanche!)

@Dr_Agibus

10 commentaires:

  1. Bonjour

    En tant que lecteur attentif je voudrais cette semaine faire quelques remarques. Comme à chaque fois, il ne faut voir aucune agressivité de ma part, mais seulement l'expression de ma vision critique du milieu médical que je connais pour y participer depuis plus de 30 ans

    1) le congrès CMGF 2017
    Je n'y suis pas allé et n'y serait pas aller du fait des partenaires:http://www.congresmg.fr/index.php/fr/39-banners/189-programme-sommaire-2
    Concernant ces partenaires, je crois pouvoir affirmer que la médecine générale est aujourd'hui une spécialité de médecine à part entière en France.
    En effet, elle n'a plus rien à envier aux autres spécialités : congrès, partenaires commerciaux etc, tout pareil que les autres spécialités.
    Je suis persuadé que cela fait la fierté du plus grand nombre.
    Hélas, pas la mienne, mais comme je l'ai écrit, j'ai une "vision critique" et c'est la mienne.
    Je reste persuadé, que du fait de la spécialité qu'est la médecine générale, "nous" aurions pu prendre un autre chemin que celui de "l'imitation" en tout point.

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Bonjour, tes commentaires sont toujours bienvenus. Il y a en effet un certain nombre de partenaires commerciaux aux congrès (sauf aux rencontres Prescrire). Néanmoins, peu d'orateurs déclaraient avoir des conflits d'intérêt(tous menteurs?). Ne pas se rendre sur les stands et ne pas aller aux symposiums le midi permet de limiter l'influence et de passer un congrès plus agréable. (Je ne dis pas que ça supprime forcément toute influence).

      Supprimer
  2. 2) Le PNNS

    "Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP."

    Ce PNNS est né en 2001. Nous en sommes à sa 4ème édition.
    A chaque fin d'édition, force est de constater que les objectifs fixés 5 ans avant ne sont pas atteints.
    Que croyez vous que nos autorités font devant ce constat "affligeant"?
    Et bien ils renouvellent ce PNNS quasiment à l'identique.

    Aujourd'hui nous sommes à la 4ème édition.
    Le recul est maintenant de plus de 15 ans.
    Que constate-t-on ?
    Une progression toujours constante du surpoids, de l'obésité et en corollaire du diabète ; ce qui signe l'échec total de ce PNNS.
    Celui-ci est reconduit pour 5 ans.
    Belle preuve de constance de nos autorités

    Je me demande si ce n'est pas la caractéristique de nos gouvernants sanitaires : continuer ce qui ne marche pas .
    Ainsi nous sommes les quasis recordmans pour la consommation de tabac malgré la communication sur des campagnes de lutte toujours plus nombreuses.

    C'est désespérant

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Devises shadok (rappel) :
      1. Premier principe: Pourquoi faire simple, alors que l'on peut faire compliqué.
      2. Second principe : Plus ça rate, et plus on a de chances que ça marche.
      Par exemple : Leur fusée n'était pas très au point mais ils avaient calculé qu'elle avait une chance sur un million de marcher, ils se dépêchaient donc de bien rater les 999 999 premiers essais pour être sûrs que le millionième marche.

      Supprimer
    2. Merci pour ces informations et sur l'histoire du PNNS et pour cette maxime encourageante pour nos descendants.

      Supprimer
  3. 3) Toujours aussi factuel

    Je lis régulièrement vos billets qui sont toujours très factuels.
    Vous donnez rarement votre opinion, sauf de façon exceptionnelle comme en fin de cet article.

    Est-ce votre position de chef de clinique universitaire et donc votre position parmi "les phares" de la médecine générale universitaire et professorale qui vous empêche d'exprimer le fond de votre pensée ou de faire part de réflexion de patients qui ne vont pas dans le sens de la "doxa" comme vous l'avez fait exceptionnellement récemment ?

    Personnellement j'aimerai bien avoir plus souvent votre avis.
    Mais peut-être considérez vous que vous faites déjà le maximum?

    Bien à vous et merci pour ce travail qui me permet découvrir souvent des "nouveautés" même si je reste critique.
    Enfin, j'apprécie de pouvoir échanger et de pouvoir exprimer mes avis critiques car je peux vous affirmez que c'est loin d'être le cas de certain blog en particulier d’une "star" des médias qui vous blacklist dès que vous osez le critiquer.

    RépondreSupprimer
    Réponses
    1. Effectivement, mon avis ressortais plus dans certains billets quand j'avais plus de temps. J'essaye quand même de comparer et de faire appel aux articles précédents pour conclure sur les sujets . Les analyses critiques avec mon point de vue sont plus présentes dans des billets dédiés, comme sur la vaccination HPV, les médicaments cardiovasculaires et les traitements du diabète. Un article sur les prise en charge des dyslipidémies est prévu également.
      A très bientot

      Supprimer
  4. Salut, pour les fibres, ça vient probablement de l'étude de Bingham sur la réduction du risque de cancer colorectal avec une alimentation riche en fibre. cf ici : http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(03)13174-1.pdf
    Plus, beaucoup d'études qui relate les bénéfices des fibres pour plein de trucs (autres cancers, réduction du Sd métabolique...)
    Et si tu regarde ici (https://pro.anses.fr/TableCIQUAL/index.htm), tu vois que les fruits et legumes contiennent entre 5 et 10g de fibres pour 100g (une portion) donc pour atteindre 30g, il en faut à peu près 5.

    RépondreSupprimer
  5. Dyslipidémies et statines: que penser des conclusions du CNGE de 2014?:
    -en prévention primaire: la balance bénéfice -risque n'est pas clairement établie
    -en prévention secondaire:prava 20 ou simva 40 et abandonner la stratégie ciblée sur le taux de LDL Chol

    conclusions retenues dans mon vade mecum de MG

    merci pour ton travail
    CB

    RépondreSupprimer