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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

lundi 24 avril 2017

Dragi Webdo n°137: Essure, codéïne/tramadol, statines, angines et corticoïdes, amygdalectomie

Bonsoir à tous! Désolé pour le retard de ce billet en partie lié à la soirée électorale... Mais ne parlons pas de choses qui fâchent, voici les actualités médicales!

1/ Pharmacovigilance (et matériovigilance pour les puristes)

Le comité temporaire statuant sur Essure a rendu des premières conclusions: se basant sur des études épidémiologiques, la balance bénéfice risque reste positive et il n'y a pas de preuve formelle d'augmentation de risque entre Essure et la ligature en dehors d'un sur-risque d'allergie de 10%. Il n'y a pas de différence dans les maladies auto-immunes (Essure: 0,55% et ligature: 0,58%). Ils ont tout de même noté que les femmes se plaignant voyaient miraculeusement leurs symptômes s'améliorer après un retrait du dispositif. Donc à discuter et à effectuer au besoin par un chirurgien gynécologique entrainé par cœlioscopie.

La FDA a publié un communiqué sur les opioïdes. La codéïne était déjà interdite avant l'age de 12 ans et devrait être limitée entre 12 et 18 ans. Le tramadol, seul utilisable en France chez l'enfant, voit son utilisation restreinte aux plus de 12 ans et aux 18 ans dans le contexte post-amygdalectomie! Enfin, la FDA recommande de ne pas les utiliser en période d'allaitement.


2/ Cardiovasculaire

Quel est l'observance des patients traités par statine forte dose dans les suites d'un infarctus? Une étude rétrospective a retrouvé qu'à 2 ans, moins de 42% des patients prenaient encore de façon régulière (>80% des prises) la statine forte dose qui leur avait été prescrite. Ils étaient ensuite 13% a avoir une statine faible ou moyenne dose à la place et à la prendre régulièrement, 19% à prendre leur traitement irrégulièrement et  19% à l'avoir totalement interrompu.  Les auteurs concluent qu'il faut des mesures pour augmenter l'observance des statines fortes doses au lieu de se demander pourquoi est-ce qu'elles étaient aussi mal prises... Bref, les études versus la vrai vie... 

L'article sportif de la semaine concerne les cyclistes! Une nouvelle étude arrive à retrouver que faire du sport régulièrement est bénéfique. Ainsi, les patients se rendant au travail en vélo avaient un risque moindre de mortalité globale et cardiovasculaire, de maladie cardiovasculaire et de cancer. Bref, il faut aller travailler en vélo! Notons que la marche semble apporter des bénéfices similaires pour les critères de jugements cardio-vasculaires. Malgré la prise en compte d'un grand nombre de facteur de confusion potentiels, je ne peux m'empêcher de penser que c'est l'ensemble des habitudes qui permettent ce bénéfice et pas uniquement le vélo. Malheureusement, les études de cohortes ne peuvent pas lever ce doute.


3/ Infectiologie

Au #CMGF2017, une communication parlait du sur-risque de phlegmon et d'abcès ORL chez les patients ayant eu une prescription d'AINS et de corticoïdes pour une angine. Un essai contrôlé randomisé du JAMA a étudié la prescription de dexaméthasone versus placebo sans prescription immédiate d'antibiotiques dans les angines. 565 adultes ont été randomisés et les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes sur la résolution des symptômes à 24 heures mais une amélioration supérieure dans le groupe dexaméthasone à 48h. Il n'y avait pas d'augmentation significative des effets indésirables dans le groupe traité par corticoïdes à 28 jours. Faut il donc mettre des corticoïdes à toutes les angines? Tout d'abord, le critère de jugement principal était une évaluation à 24h qui n'a pas été différente, il faut donc s'arrêter là pour les conclusions solides, les critères secondaires étant exploratoires. Il s'agissait d'adultes qui sont à plus faible risque d'abcès que les enfants car ils font moins d'angines bactériennes. Ensuite, 565 adultes ont été inclus, mais la prévalence des abcès et phlegmons est de 0,5% des angines: cette étude aurait pu détecter 2,8 complications ce qui ne permet pas de comparer statistiquement les groupes (en effet il y a eu 1 abcès rétro-pharyngé sous dexaméthasone, 1 sous placebo et une hospitalisation pour amygdalite sévère sous placebo). Enfin, si ce traitement était bénéfique avec peu d'effet secondaire, il s'agissait d'une dose unique de dexaméthasone 10mg (équivalent 75mg mg de prednisone) et non d'un traitement de plusieurs jours.

Le BMJ parlait de l'amygdalectomie chez l'adulte. Les auteurs de l'article reviennent sur le fait que ce traitement permettait de diminuer le nombre de jours de douleur lié à des récidives d'angines de 10 jours sur 6 mois (Yay!) sans réduction de l'absentéisme. Le traitement chirurgical reste néanmoins à discuter si le patient a plus de 7angines par an ou 5 angines par an pendant 2 ans ou encore 3 angine par an pendant 3 ans.

Le même sujet a été traité chez l'enfant dans le Jama Pediatrics. Les principales indications retrouvées étaient les angines récidivantes selon les mêmes critères que chez l'adulte, mais aussi les troubles du sommeil d'origine respiratoire (essentiellement les syndromes d'apnée du sommeil de l'enfant). Un fois de plus c'est l'intensité du retentissement qui peut pousser à proposer le traitement chirurgical qui ne doit pas être systématique. Le bénéfice dans les autres indications était encore moins bien établi...


C'est fini! A très bientôt pour un prochain billet!

@Dr_Agibus

1 commentaire:

  1. Bonsoir

    Une remarque :

    Cette phrase me choque :
    " Les auteurs concluent qu'il faut des mesures pour augmenter l'observance des statines fortes doses au lieu de se demander pourquoi est-ce qu'elles étaient aussi mal prises... Bref, les études versus la vrai vie... "

    Quel mépris des patients et quelle "morgue" médicale

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