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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 10 septembre 2017

Dragi Webdo n°150: dépistage CCR et cancer de prostate, pneumologie, vaccin ROR, TCC/insomnie, surtraitement

Bonjour! La sélection des articles de cette semaine a été dur, à cause des trop nombreuses publications intéressantes de cette rentrée... En cette période de préparation de rentrée dans le nouveau DES des néo-internes, on peut lire que les groupes d'échanges et Balint sont d'excellents moyens d'apprentissage d'après le JAMA Internal Medicine! Bref j'espère que mon choix d'articles vous intéressera!

1/ Traitements et pharmaco-vigillance

L'EMA a publié une alerte sur le paracétamol à libération prolongée, avec un risque de surdose dans l'utilisation, et un risque de confusion entre le différentes formes. De plus, il faut être vigilent car cette forme de paracetamol est parfois associé à du tramadol et qui peut majorer les risque de surdose quand les patients ne sont même pas conscient de prendre du paracetamol.

Voici un autre article un peu hors catégorie concerne le sur-traitement des patient. Deux milles médecins américains ont déclarer que 20% environ des prises en charges étaient inutiles, dont 20% en traitements médicamenteux et 25% en examens complémentaires. Cette sur-prescription était multifactorielle avec principalement des erreurs médicales à 80% et un désir ou une pression des patients à 60%! Être réflexif sur sa propre pratique peut être très instructif je pense...


2/ Oncologie

Parlons maintenant d'un article du  JAMA publié par un généraliste français. Des généralistes ont été randomisés pour recevoir soit une liste de leur patients n'ayant pas participé au dépistage par du cancer colo-rectal, soit une sensibilisation à ce dépistage, soit rien. Le critère de jugement était la participation des patients de ces médecins au dépistage après 1 an. Près de 1500 généralistes ont participé et 30000 patients ont été analysés! 25% des patients des médecins ayant eu une liste des spécifique ont été dépistés, 22% de ceux des médecins ayant un rappel global, et 21% de ceux n'ayant pas eu de rappel. Un message pour nos autorités de santé: pourrais t on avoir une liste des patients devant se faire dépister? La même étude pour le frottis pourrait être mise en place... (je ne parle pas de la mammographie compte tenu des controverses actuelle, y compris à partir de 50 ans)

Le débat sur le dépistage du cancer de la prostate va t il être relancé? Une étude se base sur une réévaluation du temps du quel le diagnostic est avancé avec dépistage par rapport à sans dépistage en réanalysant les études PLCO et ERSPC . Cette étude mettrait en évidence une diminution de la mortalité spécifique par cancer de 25%  dans le groupe dépister. Mais, la mortalité globale ne serait pas modifiée, et les effets secondaires du dépistage, du sur-diagnostic et du sur-traitement, ils ne sont pas abordés. Enfin, il s'agit d'une baisse de mortalité spécifique relative... Ainsi, si on se fie à cette infographie (un peu mise à jour), cela ferait passer le nombre de mort par cancer de la prostate de 8 à 6 dans le groupe dépisté, ce qui n'est franchement pas fameux par rapport aux effets indésirables du dépistage! Pas sur que dans une optique de décision partagée cela donne envie aux patients de se faire dépister...



3/ Ophtalmologie

L'USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l'enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d'occlusion alternée, l'acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.


4/ Pneumologie

Le JAMA a publié un article randomisant un traitement par prednisolone 40mg par jour pendant 5 jours versus placebo dans le traitement des bronchites aiguës chez des patients sans asthme ni BPCO. Parmi les 400 patients inclus, il n'y a pas eu de différence dans la durée des symptômes, mais une différence significative dans l'intensité des symptôme avec une réduction de 0,2. sur 4, ce qui n'est franchement pas cliniquement pertinent. Il y avait une augmentation du nombre d'effets indésirables non significative dans le groupe prednisolone, mais le nombre de patient n'était pas suffisant pour étudier ces effets. Ainsi, en accord avec la conclusion de auteurs, la balance bénéfice/risque des corticoides dans les bronchites est en défaveur de leur utilisation.

Les nouvelles recommandations de la SPLF concernant le traitement de la BPCO proposent une monothérapie par beta-2 stimulants de longue durée d'action ou par anti-cholinergique en cas de symptômes invalidants. Cette étude du NEJM a évalué le tiotropium chez les patients BPCO avec un VEMS entre 50% et 70%. Cette étude confirme une amélioration du VEMS sous traitement, mais aussi une amélioration clinique avec une diminution du risque d'exacerbation et d'hospitalisation pour BPCO. Il y avait plus d'effet indésirables oro-pharyngés sous traitement. C'est donc cohérent avec les recos qui trouvaient que les anti-cholinergiques étaient efficaces sur les exacerbations et un peu moins sur la dyspnée, mais dans cette étude le CAT et mMRC après 1 an de traitement, ce qui confirmerait vraiment la place en 1ère intention du tiotropium, mais un essai contrôlé randomisé entre les 2 classes thérapeutiques serait intéressant.


5/ Infectiologie

Un article du NEJM a évalué l'intérêt d'une troisième injection de vaccin "rougeole-oreillons-rubéole" dans la prévention des oreillons. Les auteurs on retrouvé qu'il y avait 6,7 cas d'oreillons pour 1000 étudiants ayant eu 3 injections versus 14,5 pour 1000 chez ceux en ayant eu 2 (p<0,01). Le risque d'infection était 9 fois plus élevé chez les étudiants dont le dernier vaccin ROR datait de plus de 13 ans. Ainsi, il pourrait être utile de proposer un vaccin ROR chez les garçons (ce sont eux les plus à risque pour les oreillons) vers 11 ans, en même temps que le DTPc pour améliorer la protection jusqu'à 25 ans. Si quelque chose de similaire était retrouvé pour la rubéole, cela pourrait également pousser à une vaccination chez les files au même âge et donc à généraliser une 3ème dose de ROR à l'adolescence.


6/ Psychiatrie

Un important essai contrôle randomisé incluant 3700 patients, a évalué les thérapies cognitivo comportementales dans le traitement de l'insomnie. Les auteurs ont retrouvé que les TCC permettaient d'améliorer significativement le score d'insomnie chez des étudiants en 10 semaines de traitement. Il est toujours intéressant d'avoir des études justifiant les alternatives aux traitements médicamenteux dans ces pathologies.


Voilà pour cette semaine! Bon choix de spécialité pour les néo-internes! Même si les choix possibles se réduisent de plus en plus, je suis sur que vous trouverez une spécialité vous permettra d'exercer le métier qui vous plait! A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus


2 commentaires:

  1. Sur l'infographie pour le dépistage du cancer de la prostate, 6 décès c'est pas plutôt dans le groupe avec dépistage ? Parce que l'image montre le contraire.

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    1. Tout a fait! j'ai corrigé, merci pour la lecture attentive!

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