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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 26 novembre 2017

Dragi Webdo n°161: cancer du col, infertilité, ménopause, hypoglycémies, antalgiques

Bonjour à tous! Le Congrès du CNGE était plutôt bien, cette année encore (mais j'avoue axer mes cessions sur du bio-médico-psycho-social plutôt que sur de la pédagogie). Vous pouvez retrouver le suivi des sessions avec #CNGE2017!

 
1/ Pharmacovigilance

La HAS a réévalué le thiocolchicoside pour confirmer son absence bénéfice (SMR insuffisant) avec un risque teratogène notamment chez l'homme.

Une étude sur les benzodiazépines prescrites aux patients avec maladie d'Alzheimer, retrouve une augmentation de la mortalité chez les patients traités. Une fois de plus, dans la maladie d'Alzheimer ou dans l'insomnie, les mesures non médicamentes sont vraiment les prises en charges à privilégier.

Pour faire la transition avec le chapitre suivant de pneumologie (#JeSavaisPasDansQuelleParagrapheMettreCetArticle) , un article du JAMA internal medicine revient sur le risque de fracture osseuses chez les patients asthmatique. En effet, les auteurs retrouvent une augmentation du risque de fracture chez les patients ayant pris des corticoïdes per os, mais pas avec les corticoïdes inhalés sur une population de près de 20 000 enfant (ce qui permet quand même de limiter le manque de puissance).


2/ Pneumologie

Des recommandations sur les dilatations des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu'en dehors d'une association à de l'asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d'action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu'en cas d'exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).

D'après un article de PlosOne, le vaccin antigrippal chez l'enfant serait efficace, mais avec une efficacité pas terrible quand même, variant entre 33% et 70% selon l'âge de l'enfant et l'année de vaccination. Le problème, est ce que c'est une étude hospitalière et donc, l'efficacité du vaccin n'est pas évaluée sur nos jeunes patients en ville


3/ Gynécologie 

Une étude s'est penchée sur les dépistages du cancer du col utérin en France. D'abord, le dépistage  du cancer du col  organisé était plus cout/efficace que le dépistage individuel. Ça tombe bien, il devient organisé dans quelques mois. Enfin, la recherche d'HPV effectuée tous les 5 à 10 ans était plus "cout-efficace"!

Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l'attente dans la prise en charge de l'infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l'étude n'a pas permis de montrer plus d'effets indésirables (notamment, pas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne).

Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l'hypnose et l'acuponcture. En cas d'échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l'ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l'aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement...) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d'autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l'absence de contre-indication...). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l'eau ou à la silicone sont proposés.


4/ Antalgiques

C'est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures 'après 1 prise d'antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d'ibuprofène, la baisse d'intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d'antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l'étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d'uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol...  Bref, en l'absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C'est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.


5/Diabétologie

Une étude de cohorte de plus de 1200 patient diabétiques de type 2 confirme le lien entre hypoglycémie sévère et risque de mortalité globale (HR= 1,7) lié à une augmentation de mortalité cardio-vascuaire (HR=1,64) et de mortalité par cancer (HR=2,49). Ne me demandez pas des NNH, on "inflige pas" des hypoglycémies sévères aux patients donc voilà...  Je n'ai pas l'explication pour les cancers... mais en tous cas, éviter les hypoglycémies sévères est important!


C'est fini pour cette semaine, bon retour de Montpellier à tous, et dédicace spéciale aux Twitto.a.s présents, vivement la prochaine IRL!

@Dr_Agibus

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