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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 18 février 2018

Dragi Webdo n°171: calendrier vaccinal 2018, cancer du sein, embolie pulmonaire et PERC, insuffisance cardiaque (reco US), parodontites et diabète

Bonjour à tous! A partir du site présenté la semaine dernière sur la déprescription des anti-Alzheimer, j'ai finalement vu qu'il était proposé des algorithmes pour déprescrire les IPP, les anti-diabétiques, les benzodiazépines et les anti-psychotiques! L'actualité a été riche cette semaine, alors voici ma sélection:

1/ Pharmaco-vigilance

Cette semaine, le pneumocoque est à la une de la iatrogénie médicamenteuse. Tout d'abord, l'utilisation de la cigarette électronique augmenterait la susceptibilité de ces bactéries à coloniser les voies respiratoires. L'étude compare 11 vapoteurs versus 6 témoins non-fumeurs non-vapoteurs, donc on a pas détecté d'infection effective. Il aurait aussi été intéressant de comparer les vapoteurs et fumeurs actifs...

Ensuite, les traitements par antalgiques opiacés sont également associés à une augmentation du risque d'infections pulmonaires à pneumocoques dans une étude cas-témoin nichée dans une cohorte incluant 1000 patients. La relation dose-effet retrouvée est en faveur d'une causalité plus qu'une simple association.

L'ANSM informe à nouveau des tensions d’approvisionnement en benzathine pénicilline. Heureusement, des stocks tchèques vont arriver! D'ici là (et après aussi), mettez des préservatifs!


2/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2018 a été publié! Aucune modification par rapport à l'an dernier, et toujours les mêmes pénuries. Le calendrier rappelle que les vaccins sont obligatoires sauf en cas de contre-indication réelle définitive:
– une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
– une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
– une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.
Enfin, une petite subtilité que je n'avais pas notée: le vaccin anti-zona est recommandé même en cas d'antécédent de zona (je ne sais pas si ça a été recherché, mais c'est peut être plutôt ces patients là qu'il faut cibler et non tout le monde, vu le prix du vaccin)


3/ Cardiovasculaire

Commençons cette grosse partie avec une évaluation française des critères PERC pour éliminer une embolie pulmonaire. Cette étude a démontré la non infériorité d'utilisation des critères cliniques PERC par rapport à la prise en charge classique visant à utiliser des D-Dimères systématiquement quand la probabilité est faible. Avec le PERC, si tous les critères sont remplis, les D-Dimères sont donc inutiles. Je me suis donc amusé a faire les calculs des caractéristiques du test. Ainsi, "avoir un PERC=0" dans le diagnostic "d'absence d'embolie pulmonaire" a une sensibilité de 49% et une spécificité de 93% , ce qui donne un rapport de vraisemblance positif de 7 (ce qui est pas mal, mais pour avoir davantage de certitude, on aurait préféré qu'il soit supérieur à 10) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,5 (ce qui est très moyen, mais on sait que de ne pas avoir les 8 critères ne signifie pas que l'on a forcément une embolie pulmonaire, donc c'est cohérent).

Un essai du JAMA s'est intéressé à l'insuffisance cardiaque à fonction d'éjection préservée. Les auteurs ont apparié des patients atteint avec une tension systolique > 120mmHg avec ceux ayant une tension inférieure. Ils ont retrouvé que ceux avec une tension inférieure à 120mmHg avait des risques d'hospitalisation et de mortalité supérieurs. Il faut donc être particulièrement vigilants avec eux et limiter les traitements hypotenseurs, d'autant plus qu'il n'y a aucune preuve d'efficacité des bêta-bloquants et que l'efficacité des IEC n'est pas très franche dans cette situation.

Le collège de cardiologie américain a publié des recommandations sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque gauche. Elle ne sont pas très intéressante pour les généralistes en dehors de l'acronyme permettant de se souvenir de quand adresser au spécialiste: "I NEED HELP" (nécessité de traitement IV, NYHAIIIB ou persistance du BNP élevé, insuffisance rénale, FEVG < 35%, troubles du rythme ayant nécessité défibrillation, hospitalisations, œdèmes malgré des diurétiques, TAS< 90mHg, traitements non tolérés)



Un article aux résultats un peu étrange du BMJ  a étudié le risque d'AVC et d'hémorragie chez les patients de plus de 65 ans sous anticoagulants pour de la fibrillation auriculaire. En effet, les auteurs retrouvent que ces patients sont, logiquement, plus à risque de faire un AVC ou une hémorragie, mais, les patients anticoagulés ont un risque de mortalité globale plus faible! Une hypothèse serait que les AVC survenant ne sont plus mortels grâce a l'anticoagulation, et que concernant les patients avec une insuffisance rénale sévère et hypoalbuminémie sévère, il est démontré un bénéfice des anticoagulants. Dans tous les cas, attention aux patients insuffisant rénaux de plus de 65 ans mis sous anticoagulants pour découverte de FA!


4/ Gynécologie

Un article du Jama Internal Medicine peut faire débat sur l'intérêt de l'IRM dans le dépistage du cancer du sein. Chez des patients sans antécédent personnel de cancer du sein, et avec un antécédent de cancer du sein, les auteurs retrouvent que l'IRM est entraine 4 fois plus de biopsies que les mammographies, permet surtout la découverte de lésions bénignes et bénignes à haut risque de transformation malignes, mais la mammographie dépiste plus de cancer invasifs. Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. Mais pour les patients sans antécédent, l'IRM semble responsable de trop de surdiagnostic pour les quelques lésions malignes qui seront découvertes à la mammographie.

Pour ceux qui n'en seraient pas encore convaincus, l’antécédent familial de cancer du sein au premier degré est un facteur de risque personnel de cancer du sein. L'augmentation du risque est retrouvée, que l'âge du parent atteint soit inférieur ou supérieur à 50 ans. On regrettera l'absence d'analyse d'un sous groupe des parents ayant un cancer après 65 ou 70 ans, pour savoir jusqu'à quel âge il faut considérer l'antécédent au premier degré comme un facteur de risque.

Concernant le cancer de l'ovaire, l'USPSTF (recommandations américaines) se prononce contre le dépistage du cancer de l'ovaire chez les patientes asymptomatiques sans facteurs de risque familial, que ce soit par échographie ou par dosage de marqueurs.


5/ Diabétologie

L'état bucco-dentaire des patients diabétique est crucial. Une nouvelle étude retrouve que la prise en charge non chirurgicale des parodontopathies améliore significativement l'HbA1C d'environ 0,5%. Tous chez le dentiste!


Merci à tous et bonne journée! A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus






5 commentaires:

  1. Bonsoir

    2 remarques à la lecture:

    1) que de chiffres !!!!
    J'ai le sentiment que la médecine n'est faite que de chiffres, scores, risques etc.
    Je ne me reconnais plus dans cette médecine qui semble réduire l'humain à des chiffres.

    2)Tu parles d'antécédent familial de cancer du sein au premier degré. Mais fait-on la part des choses d'un cancer du sein suite à une mammographie de dépistage où près de 50% sont des surdiagnostics?
    Si ce n'est pas le cas, l'on peut penser que 50% des antécédents familial de cancer du sein au premier degré n'en sont pas et donc les conclusions ne peuvent qu'être biaisées.

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    1. Et pour poursuivre, que faire de ce surrisque de cancer du sein ? Quel dépistage personnalisé proposer ?? Mammo à 40 ans ?

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    2. Certains commencent à préconiser aux femmes dès 25 ans, la surveillance de leurs seins.

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    3. Bonsoir, je ne pense pas que s’appuyer sur de la science empêche de faire une médecine "humaine", bien au contraire, ça permet, à mon sens, de mieux informer, rassurer avec davantage de conviction, mieux discuter avec le patient...
      Je suis d'accord sur le fait que "cancer du sein surdiagnostiqué" est un biais, mais il n'est pas possible de savoir si un patient est un surdiagnostic ou pas, sinon, il n'y aurait plus de surdiagnostic ;)
      Les gynéco recommandent en effet des mammos plut tôt en cas d'antécédent au 1er degré, certains articles sont en faveur de ce dépistage précoce, d'autres non. Quant à la surveillance des seins à 25 ans... c'est une surveillance parfois lourde de fibroadénome plus que d'autres choses...
      Merci des commentaires!

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  2. "Le taux de découverte de cancer est néanmoins plus élevé chez les patients avec un antécédent de cancer, ce qui pourrait éventuellement rendre intéressant le suivi dans ces conditions là compte tenu du risque de récidive. "

    On ne peut donc pas conclure cela dans la mesure où "un antécédent de cancer" ne peut pas faire la différence entre le traitement d'un "vrai" cancer et le traitement identique d'un "surdiagnostic".

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