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Blog d'un médecin généraliste, chef de clinique universitaire:
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

dimanche 27 mai 2018

Dragi Webdo n°185: Voyageur (recos 2018), violences conjugales, inhibiteurs de neuraminidase (HCSP), post-AVC, statines (académie de médecine)

Bonjour et bonne fête aux mamans! J'ai été un peu rapide sur la newsletter de la société d'infectiologie la semaine dernière. Après relecture, il s'agissait d'un résumé des nouvelles recommandations encore en cours de publication, et il y avait finalement quelques autres modifications notables. J'ai donc édité le paragraphe concerné pour mettre en avant les nouveautés présentes dans ces recos: c'est par ici! Concernant les actualités de cette semaine, il y en a eu pas mal, surtout cardiologique. J'espère que cette petite sélection vous plaira! Bonne lecture!


1/ Infectiologie

Le BEH annuel portant sur les recommandations au voyageur est sorti! Pas de grandes modifications tout du moins, dans les parties que j'utilise régulièrement. Je vais juste revenir sur le traitement des diarrhées. Comme précédemment, l'azithromycine (500mg/j pendant 3 jours ou 1000mg en 1 prise 1 jour) est l'antibiotique recommandée pour l'Asie et les fluoroquinolones (cipro: 500x2/j ou oflo: 200x2/j pendant 3 à 5 jours) pour le reste du monde quand un antibiotique est nécessaire. Concernant le traitement symptomatique, il est bien précisé que le racecadotril est une option, mais que le lopéramide est déconseillé (ce qui est nouveau par rapport au BEH de l'an dernier).


Le HCSP a également republié un avis sur l'utilisation des antiviraux (inhibiteurs de la neuraminidase) en cas de grippe saisonnière. Pas de modification, avec toujours la recommandations d'utilisation des antiviraux chez les femmes enceintes, les enfants et les patients avec une grippe grave d'emblée. Cependant, il y a un paragraphe sur la médecine générale: "les INA ont une place limitée en médecine générale en raison du délai tardif de prise en charge des patients. En effet un quart des patients de cette étude, principalement des sujets âgés, consultent après 48 h du début des symptômes" Mais ça se serait pas extrapolable en France parce qu'on a un système de santé différent. Je suis pas sur de voir mes patients grippés moins de 48h après le début des symptômes (même si j'ai pas un délai de consultation long) pour justifier d'un traitement aux bénéfices incertains...(pour mémoire, l'avis cite quand même 2 méta analyses  qui ne retrouvent qu'un diminution de 1 jour des symptômes, pas de diminution des complications, mais peut être un peu moins de pneumonies et d'hospitalisations mais pas sur des patients consultant en médecine de ville)


2/ Cardiovasculaire

Je parlais la semaine dernière du bénéfice de la bi-anti-agrégation plaquettaire en post AVC (aspirine + clopidogrel versus aspirine +placebo) chez des patients avec un AIT ou un AVC avec NIHSS inférieur ou égal à 3. Voici l'étude, avec les chiffres qui serait en faveur de cette stratégie: le NNT pour éviter 1 évènement ischémique majeur est de 67 et le NNT pour une hémorragie majeure est de 200. Il n'y avait pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (même s'il y avait une mortalité globale un peu supérieure dans le groupe bithérapie, histoire de chipoter)

Une nouvelle étude étudie l'efficacité des anticoagulants après un AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Dans cette  étude de cohorte du JAMA, 3 groupes ont été comparés: ceux traités par anticoagulant, ceux traités par antiagrégants plaquettaires et ceux sans traitement. Concernant la mortalité, le nombre d'évènements à 10 ans était respectivement de 17.5%, 21.2%, et 21.5% (soit des NNT par rapport à l'absence de traitement de 25 pour l'anticoagulation, et 333 pour l’anti-agrégation), et la mortalité à 10 ans était respectivement de 72.7%, 86.4% et 86.2% (soit une légère surmortalité sous antiagrégants, et une mortalité moindre sous anticoagulant: NNT= 8). Donc, vraiment: l'antiagrégant en cas de fibrillation auriculaire: il faut éviter!

Les mesures du BNP et NTproBNP sont elles fiables en médecine générale pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque? Cette étude du BMJ retrouve, qu'en soins primaires, le NTproBNP au seuil de 135 avait une sensibilité de 99% et une spécificité de 60%. Concernant le BNP, les différentes seuils supérieurs à 100 avait une sensibilité de 95%. Il n'y avait pas de différence entre ces 2 marqueurs, mais les études en ambulatoire semblent manquer pour mieux les utiliser. Le NT proBNP à l'air un peu mieux, et n'est pas modifié par la prise de certains traitements comme les inhibiteurs de néprilisine (sacubitril/Entresto* indiqué dans l'insuffisance cardiaque justement) qui rend le BNP ininterprétable

L'académie de médecine a publié un avis sur l'efficacité des statines et leurs effets indésirables. Les auteurs retrouvent que les statines instaurées pour un SCORE >5% est cout-efficace, alors que le bénéfice est particulièrement faible pour des seuils à 3% ou 4% (alors que dire du seuil de 1% des recos HAS!) .Chez les patients diabétique, aucun seuil n'est proposé, mais il semble que les statines soient bénéfique quelque soit le LDL en prévention primaire. En prévention secondaire, le traitement intensif semble cout efficace également. Sur les effets indésirables 10 à 25% des patients ont des douleurs musculaires. Le NNH pour l'apparition d'un diabète serait de 500  à 120  patients traités pendant 5 ans respectivement pour des faibles doses et des fortes doses (c'est donc assez fréquent, hein!)

Une fois de plus, une étude du BMJ retrouve une association entre l'inflammation chronique et les évènements cardiovasculaires. C'est l'eczéma sévère qui est en cause cette fois ci et qui augmenterai de 20%-50% le risque d'AVC, d'infarctus et d'angor instable. Le risque d'insuffisance cardiaque serait augmenté de 70%. L'histoire ne dit pas si, en contrôlant mieux l'eczéma on diminue le risque cardiovasculaire, mais la pris en charge dermatologique de ces patients ne doit pas faire oublier la prévention cardiovasculaire.


3/ Tabagisme

A nos amis dans les hautes sphères de la santé, il semble que pour améliorer le sevrage tabagique, ce qui marche d'après cet article du NEJM, c'est la gratuité des substituts nicotinique associés à des incitations financières! L'e-cigarette gratuite et les substituts gratuits seuls n'étaient pas supérieurs aux soins courant.


4/ Violences

Pour finir, la société scientifique de médecine générale belge a publié un guide sur le prise en charge des violences. Je ne peux tout résumer mais je vous mets l'algorithme tiré des recos de l'OMS.



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@Dr_Agibus

lundi 21 mai 2018

Dragi Webdo n°184: infection urinaire (reco SPILF), sevrage tabagique, traitement post-AVC, adénome colique, asthme, dépistage précoce diabète, liraglutide en prévention primaire

Bonjour à tous! J'espère que vous profitez bien de ce jour de repos (enfin, si vous ne travaillez pas...) Bref, voici les actualités de la semaine!

1/ Tabagisme

Pour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme tout traitement pour aider au sevrage tabagique.

Une étude du JAMA internal medicine a randomisé des patients pour sevrage tabagique en 4 groupes: varenicline, bupropion, substituts nicotnique et placebo. L'objectif était d'étudié la survenue d'évènements cardiovasculaire sous traitement. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires sous varenicline ou bupropion que sous placebo. Cependant, compte tenu du nombre de groupe, chaque groupe n'a que 500 patients environ, ce qui est particulièrement faible pour voir une différence d'évènements cardiovasculaire. En regardant le protocole, cette étude est le prolongement d'une étude de comparaision d'efficacité des traitements dans l'arrêt du tabac, et le nombre de sujet nécessaire n'a pas été recalculé pour être sur de mettre en évidence une différence. On ne peut donc pas vraiment être rassuré avec cette étude où il y a moins de 10 évènements du critère de jugement principal par groupe.


2/ Cardio-vasculaire

Compte tenu du nombre de fibrillations auriculaires non diagnostiques par un holter ECG après un AVC (j'en avais parlé par ici), on peut se demander si les AVC sans étiologie retrouvée devrait être traités par anticoagulants. C'est ce qu'a recherché une étude du NEJM comparant l'introduction de rivaroxaban à l'aspirine "classiquement" prescrite. 7200 patients ont donc été randomisés en 2 groupes (on est loin des 500 patients par groupe de l'étude précédente, hein!) , et il n'y avait pas de différence de récidive d'AVC dans les 2 groupes, avec une augmentation des hémorragies sous rivaroxaban.

Dans l'étude précédente, la référence était donc l'aspirine. Un article de revue de la revue médicale suisse retrouve que la référence en post AVC devrait débuter par 1 à 3 mois de double anti-agrégation aspirine + clipidogrel, puis se poursuivre par, soit du clopidogrel, soit de l'aspirine associée au dipyridamol à libération prolongée (mais un peu moins bien toléré). En effet, dans l'étude CAPRIE, clopidogrel 75 vs aspirine 325 retrouvait un bénéfice du clopidogrel sur les évènements cardiovasculaires. L’aspirine seule ne devrait donc plus être la référence. (mais c'est vrai que ça repose sur un faible nombre d'études et que d'avantage de données allant dans le même sens devrait être obtenues avant de confirmer ces résultats)


3/ Force musculaire
 
Devrait-on s'équiper d'un dynamomètre pour mesurer la force musculaire de nos patients? Une étude du BMJ retrouve que chez des patients jeunes (de 56 ans en moyenne) suivis pendant 7 ans environ, une baisse de force musculaire était associée à une augmentation de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire, des maladies respiratoires dont la BPCO et des cancers (colo-rectal, sein et poumon). La force musculaire est déjà intégrée dans les critères de Fried pour la fragilité des personnes âgées, donc ce ne sont pas des résultats très surprenant. Reste à voir comment les exploiter en médecine de ville.


4/ Infectiologie [ÉDITÉ le 24/05/18]

Dans la newsletter de la société d'infectiologie, on peut voir une petite modification par rapport aux recommandations habituelle, ce sont des recommandations de 2018 :
- dans la cystite aiguë simple et à risque de complication, les fluoroquinolones ont été (logiquement) supprimées , et ne doivent donc plus être prescrites dans cette indication
- le traitement de la cystite simple: fosfomycine 3g dose unique ou pevmecilinam (pas non plus de nitrofurantoine dans cette indication)
- dans la cystite à risque de complication (>4/an): soit nitrofurantoïne, soit fosfomycine 3g à J1-J3-J5, et après antibiogramme, peu de changement si ce n'est que le co-trimoxazole est retiré pour laissé sa place au triméthoprime seul (en 5ème ligne, 5 jours seulement contre 7 jours pour les autres traitements)
- dans les cystites à répétition: le traitement de fond est à proposé dès 1 épisode par mois, avec un traitement par trimethoprime 150 quotidien ou fosfomycine 3g/semaine
- dans la pyélonéphrite et infection urinaire masculine: pas d'ofloxacine en  probabiliste, seulement ciprofloxacine et levofloxacine (ce qui est justifié par des résistances < 10% contre >10% pour l'ofloxacine, bien que la cipro soir active sur le pseudomonas et qu'on préfèrerai la garder en réserve... il faut probablement mieux opter pour la levofloxacine )


5/ Gastro-entérologie

Une étude du JAMA a étudié la survenue des cancer du colon chez des patients passant une coloscopie (sigmoidoscopie flexible en fait) . Les auteurs retrouvent que les patients avec des adénomes avancés étaient plus à risque de développer des cancer  et une mortalité par cancer du colon plus élevée que les patients sans adénome. Cependant, les patients avec des adénomes non avancés n'avaient pas plus de risque de développer un cancer que ceux qui n'avaient pas d'adénome. Il est donc important de connaitre la nature des polypes pour renseigner et rassurer au mieux les patients qui seraient inquiétés par un surdiagnostic lié à ces adénomes non avancés.


6/ Pneumologie

J'avais parlé des SMART thérapies dans l'asthme, précédemment ici, qui avait montré un bénéfice par rapport aux traitements classiques. Cette étude du NEJM a comparé le budésonide seul 2 fois par jour en traitement de fond + salbutamol au besoin avec un placebo 2 fois par jour +  budesonide/formoterol (traitement pouvant être une SMART) au besoin. Les auteurs retrouvent que, sur le nombre des exacerbation, l'association budesonide/formoterol au besoin n'est pas inférieure au budésonide systématique, mais qu'elle est inférieure sur le contrôle des symptômes. Le risque des SMART thérapies est potentiellement une prise du traitement uniquement en cas de crise et non en traitement de fond. Cette étude montre bien l'importante d'avoir un traitement de fond au long cours dans l'asthme, plutôt qu'un traitement de crise uniquement. Il faut probablement utiliser des SMART pour des patients non contrôlés par une monothérapie classique, mais en rester aux corticoïdes inhalés à faible dose pour les asthmes persistants légers qui ne nécessitent que rarement un traitement de crise.


7/ Diabétologie

Les femmes avec un diabète gestationnel au 1er trimestre (ayant une glycémie à jeun >0,92g/L) ayant un risque plus élevé de développer un diabète plus tard, j'avais posé la question au CMGF de savoir si les hommes ayant des glycémies supérieur à 0,92g/L vers 30-35 ans avaient aussi un risque supérieur de diabète et nécessiteraient donc un suivi plus attentif. Je n'avais pas eu de réponse... Heureusement, cet étude vient me répondre! Cette étude rétrospective cas-témoin chez des patients diabétiques de 65 ans en moyenne met en évidence, quelque soit le sexe, que les patients ayant développé un diabète ont une glycémie à jeun supérieure à ceux qui n'en ont pas développé, 23 ans avant l'apparition du diabète. En effet les diabétiques avaient une GAJ à 0,92g/L en moyenne contre 0,86g/L pour les non diabétiques. Il faut également noter que les patients non diabétiques n'ont pas eu de GAJ dépassant 0,92g/L. Les patients diabétiques étaient également déjà en surpoids 25 ans avant l'étude. C'est concordant avec les recos HAS (cf ici), préconisant un dépistage à partir de 40 ans en cas de surpoids (ou d'autres facteurs de risque). Cependant, ces patients devraient peut-être être  suivis plus fréquemment dès une glycémie > 0,92g/L. (Pour mémoire, avoir un pré-diabète serait associé à un sur-risque cardiovasculaire même en l'absence de diabète d'après le BMJ)
 


Enfin, une étude intéressante sur le liraglutide a été publiée dans le traitement du diabète publiée dans Circulation. Je ne reviens pas sur la méthodologie, mais l'analyse en sous groupe retrouve que le bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire est retrouvé pour les patients avec une pathologie artérielle unique, un peu moins pour les patients poly-vasculaires (efficacité seulement sur les infarctus non fatals, peut être par manque de puissance), mais pas du tout chez les patients diabétiques en prévention primaire!




Merci pour votre attention, à bientôt!

@Dr_Agibus


dimanche 13 mai 2018

Dragi Webdo n°183: ACFA résolue, statine forte dose, ostéoporose (GRIO), dyspepsie (reco US), dépistage cancer prostate (US), aérateurs trans-tympaniques

Bonjour à tous! Pas mal d'actualités cette semaine. Je commencerai par parler du billet de Perruche sur l'hydratation: suivez votre soif! Il est passionnant. Place aux autres actualités, bonne lecture!


1/ Cardiovasculaire

Une étude du BMJ s'est intéressé au risque d'AVC chez les patientes avec fibrillation auriculaire (ACFA) résolue (12 000 patients) par rapport aux patients sans ACFA (22 000 patients) et à ceux avec ACFA permanente (15 000 patients) . Pour venir aux résultats principaux, les patients avec ACFA résolue avaient un risque d'AVC et de mortalité globale supérieure aux contrôles sans ACFA mais inférieure à ceux avec ACFA permanente. Quand on regarde la mortalité globale, il est étonnant de voir que l'incidence est supérieure à celle de survenue des AVC. En chiffres absolus, l'ACFA persistante est associée à la mortalité annuelle d'1 patients pour 28 patients atteint, par rapport aux patients sans AFCA, et l'ACFA résolue est associée à la mortalité d'1 patients pour 179 patients atteint.  Mais faut il les poursuivre chez les patients avec un ACFA résolue? Il y avait moins d'AVC chez les patients avec une ACFA résolue traitée par anticoagulants par rapport à une ACFA résolue non anticoagulée, mais cette réduction de 14% n'était pas statistiquement significative (ça aurait fait un NNT de 1250 patients). Il n'est donc pas clair qu'il faille continuer l'anticoagulation chez des patients avec un antécédent d'ACFA , d'après cette étude où les patients avec ACFA résolue avaient un CHADSVASC à 2,5 en moyenne.

Voici un essai contrôlé randomisé d'une statine (pitavastatine, d'intensité similaire à la simvastatine) comparant la forte dose (4mg) à la faible dose (1mg) dans le traitement des coronaropathies stables. Après plus de 3 ans de suivi, le LDL des patientes traités par forte dose était à 0,76g/L versus 0,91g/L (p< 0,01) mais donc aucun des groupes n'était à l'objectif des recos qui est < 0,7g/L. Il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe traitement forte dose (NNT= 19), mais surtout une baisse de mortalité globale (NNT= 111) alors que la mortalité cardiovasculaire n'était pas diminuée significativement. Il y avait plus de myalgies dans le groupe 4mg avec un NNH de 83. Cet article va dans le sens du bénéfice des statines fortes doses en prévention secondaire, sans avoir de seuil d'objectif à atteindre (sauf que cette fois on a un bel essai contrôlé randomisé et pas une réanalyse d'étude de cohorte). La pitavastatine semble donc avoir, comme la simvastatine et la pravastatine un bénéfice en prévention secondaire.


2/ Rhumatologie

Le GRIO vient de mettre à jour ses recommandations de prise en charge de l'ostéoporose version 2018. Il n'y a pas de différence majeures avec celles de l'an dernier dont j'avais parlé ici.

Dans la prise en charge de l'ostéoporose, un essai du BMJ retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice significatif à 1 mois et 12 mois d'une vertébroplastie pour prise en charge d'une fracture-tassement vertébrale ostéoporotique.


3/ Oncologie

Aux États-Unis, les recommandations de l'USPSTF à propos du dépistage du cancer de la prostate évoluent également, pour rejoindre celles que nous avons en France: pas de dépistage systématique entre 55 et 69 ans, qui ne doit être proposé qu'aux patients en faisant expressément la demande. Ils précisent que le faible bénéfice sur les décès par cancer de la prostate est contre-balancé par les sur-diagnostics et sur-traitements et leurs effets secondaires.



Une méta-analyse de la Cochrane revient sur l'efficacité des vaccins pour le cancer du col. Cette revue confirme l'efficacité sur la prévention des lésions pré-cancéreuses, en particulier lorsque la vaccination a lieu avant l'infection par HPV. En cas d'infection préalable par HPV, il semblerait que le vaccin soit quand même efficace contre les lésions précancéreuses à HPV 16-18. Il n'y a pas de sur-risque d'effets indésirable grave retrouvés dans l'analyse.


4/ Gastroentérologie

Des recommandations américaines sur la prise en charge des dyspepsies ont été publiées dans le JAMA. En cas de dyspepsie (symptômes épigastriques sans signes de brulures ou de RGO) chez les plus de 60 ans, une FOGD est recommandée. Avant 60 ans, la FOGD ne sevrait pas être systématique. Il faudrait commencer par rechercher Helicobacter Pylori pour éradiquer ou traiter par IPP si négatif. La FOGD ne serait à envisager qu'après persistance après 4 semaines de traitement. La méthode de recherche non invasive d'Helicobacter n'est pas précisée. En théorie, une sérologie serait la plus adaptée chez un patient n'ayant jamais eu d'éradication (j'en avais parlé ici) .


5/ ORL

L'intérêt des aérateurs transtympaniques (ATT) est surtout présent chez les enfants ayant des baisses d'audition en contexte d'otite séreuse (cf ici). D'après cette revue Cochrane, il y aurait une réduction significative des récidives d'otites moyennes aiguës dans les groupes traitées par ATT (NNT= 3 à 6 mois et 8 à 12 mois), mais les études incluses n'apportent qu'un faible niveau de preuve. De plus, la qualité de vie des enfants ne semblait pas différente et 4% des enfants traités par ATT avaient une perforation tympanique persistante.

4/ Santé publique

Enfin, par décret, la rubéole vient de rejoindre la liste des maladies à déclaration obligatoire!


Voilà, bonne soirée à tous, et bonne reprise pour une semaine complète (ça faisait longtemps, mais heureusement, ça ne va pas durer!)

@Dr_Agibus

mardi 8 mai 2018

Dragi Webdo n°182 : BPCO, cancer du col de l'utérus, rougeole, eczéma, tendinite du moyen fessier

Bonjour! Je vais profiter de ce jour férié pour rattraper mon retard de publication... Voici les actualités de la semaine passée, bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par cet outil de l'ANSM pour voir si les vaccins sont disponibles ou en rupture de stock. Il ne concerne que les vaccins obligatoires des 24 premiers mois malheureusement ce qui est dommage parce que les quadrivalents sont plus dur à trouver que les autres...



2/ Pneumologie

La place des corticoïdes inhalée se réduit dans la BPCO, et il semble falloir privilégier les double bronchodillatation (B2 de longue durée d'action +  anti-cholinergique) dans les bithérapies. Cependant, est il toujours utile de passer à une trithérapie quand la BPCO est symptomatique? Une étude du NEJM a retrouvé que la trithérapie réduisait significativement le nombre d'exacerbation de 15% ( - 0,3 exacerbations par an en chiffres absolus) et moins d'hospitalisations (NNT= 16 patients par an). Cependant, il y avait davantage de pneumonies chez les patients sous corticoïdes inhalés (groupe trithérapie) avec un NNH de 33 patients pour une pneumonie. Chose un peu plus étonnante, il n'y avait de différence entre la double bronchodillatation et un 3ème groupe qui comprenait B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés. Bref, il y a certainement encore un intérêt à la trithérapie chez les patients exacerbateurs non contrôlé par une double bronchodillatation. 


3/ Gynécologie

Un arrêté est paru et fait accéder le dépistage du cancer du col au statu de dépistage organisé (comme pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal). Il y aura donc prochainement des courriers pour inciter les patientes à se faire dépister par frottis selon les modalités habituelles. Le frottis en milieu liquide est à privilégier et sera remboursé intégralement, comme celui sur lame. L'arrêté parle également de mesures de relances voire d'auto-prélèvement HPV en cas de non réponse, mais les modalités ne sont pas clairement décrites.

Une étude suédoise a retrouvé une augmentation du nombre de cancer du col de l'utérus chez les jeunes femmes et fait l'hypothèse d'un lien avec la vaccination anti-HPV. Ça va faire plaisir aux anti-vaccins. Cependant, l'augmentation des cancer du col apparait des 2011 chez des patientes de 20-29 ans, mais aussi de 30 à 39 ans et de 40 à 49 ans. Or la vaccination anti HPV a été introduite en 2006 chez les jeunes filles d'une dizaine d'année, donc on voit mal comment l'introduction de la vaccination aurait influencer le nombre de cancer chez des femmes plus âgées non vaccinées. Il est plus probable qu'une campagne de sensibilisation associé à la politique de santé ait poussé les femmes à avoir un meilleur dépistage par frottis, d'où l'augmentation de l'incidence.


4/ Infectiologie

Je remets ici la stratégie de gestion en cas de rougeole par le HCSP. Le document rappelle que le diagnostic est clinique. Devant les difficultés qu'ont certains a avoir des tests salivaire, le plus simple reste la sérologie IgM (positive à partir de J3), quand il est nécessaire d'avoir une confirmation (pour les patients à risque de complication). On voit également sur les schémas que la rougeole est contagieuse pendant 5 jours seulement après le début de l'éruption. Enfin, il ne faut pas oublier la déclaration obligatoire!


5/ Dermatologie

Un article du BMJ a étudié dans un essai contrôlé randomisé l'efficacité des additifs de bain émollients dans l'eczema de l'enfant. Les auteurs ne retrouvent pas d'efficacité par rapport à des soins standards.


6/ Rhumatologie

Un autre article du BMJ parle de la tendinite du moyen fessier. Chez des patients randomisés en 3 bras:  rééducation, 1 seule injection de corticoïdes ou ne rien faire. Les auteurs retrouvent qu'à 2 mois et à 12 mois, les patients les mieux soulagés sont ceux ayant bénéficié de la rééducation. Mais, le point le plus important concerne certainement le pourcentage d'efficacité: 75% à 12 mois avec la rééducation et environ 50% dans le groupe d'abstention thérapeutique. Mais le critère d'efficacité était le pourcentage de patient définissant leur douleur comme allant au moins "modérément mieux", les patients ayant une amélioration importante ou très importante étaient respectivement 43% et 22%. La kiné est donc le meilleur traitement, mais la résolution va prendre de très nombreux mois...


Voilà pour ce numéro, à dans quelques jours pour le prochain. Bon repos pour ceux qui ne travaillent pas et bon courage pour les autres!

@Dr_Agibus


dimanche 29 avril 2018

Dragi Webdo n°181: AINS, LDL/mortalité, bêta-bloquants, cystite, IRM prostatique, surpoids chez l'enfant

Bonjour! Tout d'abord, c'est pas de la médecine générale, mais félicitations à l'étude MORDOR, d'une part pour l'acronyme, et d'autre par pour avoir réussi à montrer que proposer des antibiotiques aux jeunes enfants en Afrique permettait de réduire la mortalité. Voici maintenant les autres actualités de la semaine!


1/ Vigilances

Une nouvelle étude s'est intéressé au risque cardiovasculaire des AINS, cette fois ci chez les patients atteintes de spondylarthropathie ou d'arthrose. Cette fois ci, on retombe sur des données rassurantes pour le naproxène qui n'est pas associé à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde, contrairement au diclofenac, qui multiplierait le risque relatif d'infarctus par plus de 3. Dommage que les coxibs n'aient pas été étudiés (cf les débats précédents ici), cependant les "autres AINS" considérés ensemble (non naproxène et non diclofenac) étaient associé à une augmentation du risque d'infarctus chez les patients avec arthrose mais pas chez ceux avec spondylarthropathie.

Un nouveau point sécurité sur les fluoroquinolones: une méta-analyse a retrouvé que les fluoroquinolones étaient pourvoyeuses de plus de troubles neurologiques et de troubles gastro-intestinaux que les autres antibiotiques utilisées en soins primaires (sauf par rapport à l'amoxicilline+ac.clavulanique qui donnait plus de troubles digestifs).

Des auteurs ont mené une étude cas-témoin en soins primaires au Royaume-Uni et ont retrouvé une association entre démences et prise d'anticholinergiques. Les médicaments incriminés étaient essentiellement des antipsychotiques, les antidépresseurs et antiparkinsoniens. Les anti-histaminiques, fréquemment utilisés n'étaient pas associé à ces troubles mnésiques.

On sait que les tampons hygiéniques peuvent être pourvoyeurs de choc toxiniques staphylococciques à cause de S. Aureus. Les auteurs lyonnais de cette étude ont comparé ont retrouvé que les coupes menstruelles contenaient davantage de  S. Aureus que les tampons. Elles ne sont donc pas plus "sures" que les tampons et nécessitent les mêmes précautions et vigilances.


2/ Cardiovasculaire

Voici une 3ème étude (pour les 2 premières, c'est par ici), du JAMA, montrant une association entre LDL et mortalité, pouvant inciter à viser des seuils de LDL plus bas. Cette revue systématique a inclue des études en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont tracé des droites de "méta-régression" entre le LDL initiale avant traitement et le risque de mortalité. Ainsi, ils retrouvent que plus le LDL initial est élevé, plus la diminution de mortalité globale, de mortalité cardio-vaculaire et d'infarctus est importante.(NB: le plus haut taux de réduction de mortalité est retrouvé avec les études 4S et WOSCOPS qui évaluait respectivement la simvastatine 40mg et la pravatstatine 40). Il n'y avait pas d'effet sur les AVC. Si on regarde le LDL obtenu après traitement, ce chiffre n'était pas associé à une diminution de la mortalité! Ça va quand même contre les "objectifs de LDL". Mais le risque relatif était un peu "meilleure" sur la mortalité cardiovasculaire pour des baisse de LDL > 0,65mg/L. Ainsi, la simvastatine et la pravastatine, permettant des baisses de LDL de 30% à 45%, peuvent s'avérer suffisant pour cibler des baisse de LDL de 0,65mg/L, ce qui semblerait être un objectif plus rationnel que la "cible" de LDL à atteindre.

Les bêta-bloquants sont désormais discutés après 1 an de traitement en post-infarctus, comme l'avait suggéré plusieurs études (ici ou ). Voici une étude française menée sur 73 000 patients de moins de 80 ans ayant eu un infarctus revascularisé, sans insuffisance cardiaque, traités pendant au moins 1 an par bêta-bloquant et sous traitement médical "optimal". Les auteurs retrouvent que les patients ayant arrêté leur bêta-bloquant (souvent des asthmatiques ou BPCO) avait une augmentation du risque composite de décès ou réadmission pour syndrome coronaire aigu augmenté (mais la mortalité toute cause n'était pas modifiée). L'augmentation relative du risque était de 12% (NNH pour 1 arrêt: 67 patients). Tout aussi intéressant, le risque pour les patients ayant arrêté le statine était multiplié par 2 (NNH pour 1 arrêt de statine= 13 patients) Donc, si on doit vraiment insister sur quelque chose, c'est plutôt la statine....


3/ Infectiologie

Un essai contrôlé randomisé du JAMA a testé la fosfomycine dose unique versus nitrofurantoïne pendant 5 jours dans les cystites aiguës de la femme, en traitement de 1ère intention. Les auteurs retrouvent une amélioration du critère de jugement principal (disparition totale des symptômes à 28 jours) supérieure chez les patientes traitées par nitrofurantoïne (70% vs 58%). Ce qui est étonnant, c'est que les bactéries résistantes à la nitrofurantoïne étaient plus nombreuses que celles résistantes à la fosfomycine (15% vs 4%!). Il y n'y avait pas significativement plus d'effet indésirable sous nitrofurantoïne. J'ai donc été voir le prix de la fosfomycine: 5€ environ, contre moins de 3,5€ pour la nitrofurantoïne (si elle était vendue en conditionnement adapté, parce que c'est 2,46€ les 21 gélules, or il en faut 30, ce qui ramène à 2 boites donc 5€ également. En tous cas, la nitrofurantoïne n'est pas plus chère que la fosfomycine). Il faudrait aussi prendre en compte l'observance en vie réelle (une dose unique c'est plus simple à prendre) et le risque de résistance pour des usage répétés (on sais que la nitrofurantoine est particulièrement toxique, notamment sur le plan pulmonaire, en traitement chronique). Des nouvelles recos sont en préparation, que vont elles nous réserver?


4/ Urologie

Quand un cancer de la prostate est suspecté, et que des biopsies sont envisagées, il devrait être interdit de les effectuer sans qu'une IRM ait été faite au préalable. J'en avais déjà parlé ici, et cette nouvelle étude contrôlée randomisée du NEJM vient renforcer cette pratique. Les auteurs ont retrouvé que les patients du groupe IRM avant biopsie guidées par l'IRM évitaient la biopsie dans 28% des cas, qu'il y avait d'avantage de cancers cliniquement significatifs découverts par ces biopsies et qu'il y avait moins de cancers non cliniquement significatifs, par rapport aux biopsies systématiques écho-guidées effectuées dans le groupe sans IRM préalable.


5/ Diabétologie

Alors qu'on essaye de baisser la tension artérielle toujours plus bas, on a vu que les bénéfices étaient en fait particulièrement faibles à viser "trop bas" (cf ici). Chez les diabétiques, en reprenant les données des études ACCORD et SPRINT, essais contrôlés randomisés avec un objectif tensionnel très stricte dans le groupe intervention, les auteurs ont retrouvé une augmentation du risque d'insuffisance rénale (probablement lié à l'intensité des traitements diurétiques par exemple). Il semble donc qu'il faille une tension parfaitement contrôlée chez le diabétique, mais plutôt aux alentours de 130-135mmHg que plus basse.

Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du NEJM retrouve que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,  n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant jamais été en surpoids!


C'est fini, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus